Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов

Блокнот фтизиатра – туберкулез

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей – диагностика

Туберкулез бронха, трахеи, гортани и других отделов верхних дыхательных путей является осложнением туберкулеза легких или внутригрудных лимфатических узлов. Только в отдельных случаях туберкулез дыхательных путей бывает изолированным поражением, без клинически установленного туберкулеза органов дыхания.

Среди всех локализаций туберкулеза дыхательных путей в основном встречается туберкулез бронха. У больных с различными формами внутригрудного туберкулеза он диагностируется в 3—10 % случаев.

Крайне редко возникает туберкулез гортани и особенно ротоглотки.
По данным аутопсий, туберкулез бронха обнаруживают в основном у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом в 1 —2 % случаев.

Различают следующие клинические формы:

  • туберкулез бронхов;
  • туберкулез трахеи;
  • туберкулез гортани и других отделов верхних дыхательных путей.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез бронха — нередкое осложнение первичного туберкулеза, возникающее в результате прорастания грануляций из расположенных рядом казеозно-измененных лимфатических узлов.

При вторичном туберкулезе могут также поражаться трахея, гортань, глотка и другие отделы дыхательных путей. Инфицирование происходит в результате интраканаликулярного или по контакту распространения МБТ, гематогенного и лимфогенного метастазирования МБТ.

Как правило, туберкулез бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей осложняет несвоевременно диагностированный или запущенный туберкулез органов дыхания.

Туберкулез бронха и трахеи бывает инфильтративным язвенным и рубцовым, поражение — ограниченной протяженности, преимущественно продуктивного и реже экссудативного характера.

Инфильтраты нерезко очерчены, умеренно гиперемированы, поражаются все слои стенки бронха. При казеозном некрозе и распаде инфильтрата на его поверхности образуется язва — язвенный туберкулез гортани. Иногда он может быть представлен бронхолимфонодулярным свищом, проникающим в казеозно-измененный лимфатический узел корня легкого.

Выделение казеоза с МБТ из свищевого отверстия может быть причиной образования очагов бронхогенного обсеменения в легких. Регрессирование туберкулеза бронха завершается образованием фиброзной ткани — от небольшого рубца до фиброзного стеноза бронха.

Инфильтративный или язвенный туберкулез гортани бывает экссудативного и продуктивного характера. Поражение внутреннего кольца гортани (ложные и истинные голосовые связки, подсвязочное и межчерпаловидное пространство, гортанные желудочки) происходит в результате спутогенного инфицирования, поражение наружного кольца (надгортанник, черпаловидные хрящи) — гематогенного или лимфогенного метастазирования МБТ.

Симптоматика. Туберкулез бронхов и гортани является осложнением туберкулеза органов дыхания, который в основном и определяет клиническое состояние больного.

Туберкулез бронха возникает постепенно и протекает бессимптомно или с жалобами на сухой упорный кашель, боль за грудиной, одышку.

Инфильтрат на слизистой оболочке может полностью закрыть просвет бронха, в связи с чем подостро или остро возникают одышка и другие симптомы обтурационной вентиляционной недостаточности.

Симптомами туберкулеза гортани являются охриплость вплоть до афонии, сухость и першение в горле, боль при глотании. Заболевание развивается медленно на фоне прогрессирования основного туберкулезного процесса в легких.

Симптомы поражения гортани могут быть первой клинической манифестацией заболевания туберкулезом и чаще всего диссеминированным туберкулезом легких, протекающего нередко бессимптомно. В этом случае выявление туберкулеза легких подтвердит диагноз туберкулеза гортани.

Рентгеносемиотика. Рентгенологическое исследование как метод непосредственной диагностики туберкулезного поражения бронха и других отделов дыхательных путей малоинформативно. На компьютерной томограмме выявляются деформация и сужение бронхов. Характерна рентгенологическая картина при осложнении туберкулеза бронха ателектазом.

Поскольку туберкулез гортани, бронха, трахеи, ротоглотки не является единственной локализацией туберкулеза, то во всех случаях их поражения необходимо провести рентгенографию легких и томографию средостения.

Туберкулинодиагностика. Туберкулиновые пробы не дают дополнительной информации, реакция на туберкулин в большей степени характеризует основное заболевание. Туберкулиновые пробы имеют диагностическое значение при неясной этиологии заболевания органов дыхания: положительная и тем более гиперергическая реакция указывают на возможность туберкулеза.

Лабораторные исследования. При язвенных формах туберкулеза дыхательных путей у больных в мокроте могут быть обнаружены МБТ.

При отсутствии деструктивного туберкулеза легких тщательное эндоскопическое исследование позволяет определить источник МБТ, которым может быть туберкулезный очаг в бронхе, трахее.

Изменения гемограммы соответствуют сдвигам цитологических и биохимических показателей крови при основном заболевании.

Бронхоскопическое исследование. Является основным методом диагностики туберкулеза бронха и трахеи. Визуальная диагностика туберкулеза гортани, глотки, полости рта возможна при ларингоскопии.

Используют бронхоскоп с металлическим тубусом и фибробронхоскоп, который позволяет осматривать слизистую оболочку до устья субсегментарных бронхов.

Туберкулезные инфильтраты бывают плотные или мягкие, поверхность их гладкая или грануляционная, от красного до серо-розового цвета.

Язвы неправильной формы, с изъеденными краями, обычно неглубокие, покрытые грануляциями. Для морфологического и бактериологического подтверждения диагноза используют различные методы биопсии, исследуют содержимое язвы, отделяемое из свищевого отверстия на наличие МБТ и специфической грануляционной ткани.

Диагноз. При постановке диагноза туберкулеза гортани, трахеи, бронхов следует прежде всего учитывать связь их возникновения с прогрессированием туберкулеза легких и внутригрудных лимфатических узлов. Характерна ограниченность поражения слизистой оболочки.

В связи с тем что такая локализация туберкулеза, как гортань, ротоглотка, довольно редка, необходимы морфологическая верификация и обнаружение элементов туберкулезной гранулемы.

Лечение. Должно быть направлено на основное заболевание. Эффективное общее лечение специфическими препаратами в соответствии с характером туберкулезного процесса в легких приводит через 1—2 мес к излечению туберкулеза гортани, бронха.

Для ускорения репаративных процессов показаны ингаляции аэрозолей противотуберкулезных препаратов, бронхиальные вливания лекарственных средств.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов
ftiza.su

Заразен ли туберкулез бронхов и трахеи верхних дыхательных путей

Туберкулез бронхов – это особая клиническая форма патологии, которая характеризуется воспалительным поражением бронхиальной стенки. В большинстве случаев эта форма заболевания сочетается с поражением микобактериями внутригрудных лимфоузлов.

Инфицирование палочкой Коха бронхов и трахеи требует комплексного лечения. При позднем начале терапии хроническое воспаление может стать причиной стеноза и других осложнений, требующих оперативного вмешательства.

Причины

Туберкулез крайне заразен. В организм человека он наиболее часто попадает воздушно-капельным путем при контакте с больным, страдающим открытой формой данного заболевания. Крайне редко встречается самостоятельное поражение трахеи и бронхов.

Таким образом, инфицирование почти всегда носит вторичный характер, то есть микобактерии распространяются с имеющихся очагов в легкие. Развитие туберкулеза бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей часто диагностируется у людей с иммунодефицитом, у которых заболевание протекает в агрессивной форме.

В организме человека от органа к органу инфекция передается контактным, лимфогенным, бронхогенными и гематогенным путем.

Контактное распространение микобактерий происходит, когда очаг грануляции в легких прорастает в толщу бронха. Лимфогенный перенос инфекции часто происходит у пациентов, у которых присутствуют проявления поражения глоточных лимфоузлов.

Бронхиальный тип заражения возможен при прохождении инфицированной мокроты через бронхи во время откашливания. Гематогенным путем микобактерии наиболее часто переносятся при милиарном и внелегочном туберкулезе.

Симптомы

При туберкулезе бронхов симптомы зависят от формы течения патологии, локализации и распространенности очага воспаления, присутствия поражения тканей легких и осложнений, а также общего состояния организма. Первые признаки поражения микобактериями тканей бронхов в большинстве случаев выражены приступами сильного кашля, которые не могут быть купированы противокашлевыми препаратами. Кашель может беспокоить больного и днем, и ночью. К характерным симптомам туберкулезного бронхита можно отнести следующие симптомы:

  • отделение прозрачной мокроты без запаха;
  • одышка;
  • кровохарканье;
  • свистящий хрип при дыхании;
  • жжение и боль между лопатками;
  • повышенная потливость;
  • повышение температуры тела;
  • общая слабость;
  • снижение веса и т. д.

При некоторых формах патологии клиническая картина напоминает ту, что наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного предмета. При инфильтрирующей разновидности туберкулезного бронхита никаких явных симптомов может не наблюдаться.

Виды и формы

В зависимости от особенностей поражения тканей выделяются 3 вида туберкулеза бронхов, в том числе язвенный, инфильтративный и свищевой. Каждый вариант имеет отличия в клинической картине.

Инфильтративная форма

Данная форма течения патологии характеризуется поражением небольшого участка бронхов микобактериями. Эта область воспаляется, что приводит к ее утолщению и отеку. В большинстве случаев гиперемия имеет удлиненную или округлую форму. Несмотря на то что диаметр просвета бронхов не изменяется, бронхиальный рисунок не может быть дифференцирован. Выделение бактерий не происходит.

Язвенная форма

Данный вид патологии сопровождается воспалительным поражением долевых и сегментарных бронхов. Возникают язвенные дефекты с четкими краями. Их дно покрыто грануляцией. Если воспалительный процесс носит выраженный характер, может отделяться некротизированная ткань и экссудат. Часто открываются кровотечения из язв. В дальнейшем по мере усугубления процесса язвы могут становиться глубокими. Их дно покрывается серым налетом.

Свищевая или фистулезная форма

Данный вид туберкулеза развивается при формировании отверстия, соединяющего инфицированный лимфоузел и стенку бронха. Этот дефект имеет воронкообразную форму. При нажатии на данную область начинают выделяться казеозные массы желтого цвета. Через свищ в бронхи могут проникать кристаллы кальция. Формирующиеся камни способны закупоривать мелкие бронхи. Данный процесс может становиться причиной развития ателектаза легких.

Диагностика

В большинстве случаев поражение бронхов микобактериями наблюдается у людей, которые уже длительное время стоят на учете фтизиатра. Таким образом, диагностика начинается с того, что врач внимательно изучает историю болезни пациента и выявляет сопутствующие патологии, которые могли негативно отразиться на иммунитете и поспособствовать ухудшению течения туберкулеза. В редких случаях поражение данного органа дыхательной системы выявляется случайно при прохождении человеком плановой флюорографии. Чтобы уточнить диагноз, проводятся следующие исследования:

  • рентгенография;
  • КТ;
  • бронхография;
  • пункция лимфатических узлов;
  • биопсия;
  • фибробронхоскопия;
  • бактериологическое исследование мокроты;
  • общий и биохимический анализы крови.

Для подтверждения выделения инфекции назначается бронхоальвеолярный лаваж. Промывные воды бронхов в дальнейшем исследуются на наличие микобактерий. Анализ смыва с бронхов является крайне показательным. В случае, если человек не стоит на учете фтизиатра, может быть назначена проба на туберкулез.

Дифференциальная диагностика данного патологического состояния требует исключения таких заболеваний, как саркоидоз Бека, сифилис, злокачественная опухоль, трахеобронхит и т. д.

Методы лечения

После подтверждения туберкулеза бронхов лечение подбирается с учетом тяжести течения патологии и степени вирулентности микобактерий. В первую очередь подбираются лекарственные средства для подавления патогенной микрофлоры. Хороший эффект дает аэрозольная терапия. Дополнительно назначаются физиотерапевтические процедуры. При осложненном течении патологии может потребоваться хирургическое лечение.

Медикаментозная терапия

Для быстрого устранения туберкулеза пациенту необходимо выполнять все клинические рекомендации врача и принимать по расписанию подобранные им медикаменты. К противотуберкулезным препаратам, применяющимся при терапии, относятся:

  • Стрептомицин.
  • Этамбутол.
  • Пиразинамид.
  • Рифампицин.
  • Изониазид.
  • ПАКС.
  • Фтивазид и т. д.

В большинстве случаев для подавления инфекции назначаются сразу 3 препарата. Схема медикаментозного лечения дополняется препаратами, способствующими активизации работы иммунной системы. Нередко назначаются синтетические аналоги гормонов коры надпочечников. Часто больным прописывается иммунокорригирующие средства, в т. ч. Т-активин. Для подавления воспалительного процесса назначаются НПВС. Кроме того, нередко при терапии туберкула назначаются антигипоксанты и антиоксиданты. Дополнительно назначаются биогенные стимуляторы и витамины группы В.

Аэрозольная терапия

Начиная с 4 дня лечения, назначается аэрозольная терапия с применением противотуберкулезных препаратов. При приготовлении растворов, предназначенных для проведения ингаляции, используются также бронхолитические средства, способствующие проникновению активных веществ в глубокие ткани бронхов. Аэрозольная терапия туберкулеза выполняется растворами таких препаратов, как:

  • Канамицин.
  • Стрептомицина сульфат.
  • Изониазид.

Если в процессе диагностики были выявлены признаки стеноза, в состав растворов для ингаляции вводятся протеолитические ферменты, в т. ч. Трипсин, Лидаза, Химотрипсин.

Применение аэрозольной терапии приводит к быстрому снижению количества микобактерий в мокроте, вплоть до полного их исчезновения. Однако данный эффект не является поводом для прекращения терапии.

Хирургическое вмешательство

Оперативное вмешательство при терапии туберкулеза выступает вспомогательным методом лечения. Оно назначается при ряде осложнений и состояний, опасных для жизни пациента. Кроме того, нередко проведение операции позволяет улучшить качество жизни пациента. При стенозе гортани рекомендовано наложение трахеостомы.

Этот метод позволяет улучшить дыхательную функцию.

Другим распространенным методом хирургического вмешательства является термопластика. Эта процедура предполагает прижигание областей грануляции и язв. Если была выявлена дырка в легких или бронхе, может выполняться открытая операция для закрытия свища.

Осложнения и прогнозы

Данное заболевание нередко осложняется бронхопневмонией. Кроме того, возможен стеноз трахеи и бронхов. Это осложнение приводит к нарушению дыхательной функции. В особо тяжелых случаях течение патологии осложняется инфарктом легкого.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов
protuberkulez.info

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов

Туберкулез бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей встречается как самостоятельная форма заболевания или может быть осложнением других клинических форм туберкулеза органов дыхания. Поражение специфическим процессом бронхов и трахеи наблюдается чаще, чем поражение верхних дыхательных путей, и встречается у больных как первичным, так и вторичным туберкулезом.

У больных туберкулезом первичного генеза оно выявляется при первичном туберкулезном комплексе, при туберкулезе ВГЛУ и туберкулезном экссудативном плеврите первичного генеза. Из клинических форм вторичного генеза наиболее часто туберкулез бронхов и трахеи встречается при диссеминированном, инфильтративном и фиброзно-кавернозном туберкулезе.

В случаях самостоятельного заболевания туберкулез бронхов, трахеи и верхних дыхательных путей возникает при инфицировании, при суперинфицировании и реактивации старых, заглохших специфических изменений на месте перенесенного в прошлом туберкулеза слизистой оболочки.

В патогенезе туберкулеза дыхательных путей первичного и вторичного генеза играют роль следующие механизмы распространения: per continuetatem (по продолжению), лимфогенный, гематогенный и спутогенный (бронхогенный).

По продолжению на бронхи и трахею туберкулезный процесс распространяется из пораженных ВГЛУ, которые тесно контактируют с долевым и сегментарным бронхами. При этом специфический воспалительный процесс из региональных ВГЛУ и из легочной ткани переходит на бронхи и трахею с вовлечением всех их оболочек, в том числе и слизистой оболочки. Кроме того, туберкулезный процесс из ВГЛУ может распространиться на слизистые оболочки дыхательных путей через свищевое отверстие в бронхах или в трахее при перфорации в них казеозно измененных ЛУ.

Лимфогенное и гематогенное распространение МБТ наблюдается как осложнение основных форм первичного и диссеминированного туберкулеза. При деструктивных формах туберкулеза, сопровождающихся образованием в легких полости распада, каверны, фиброзной каверны, наиболее частым механизмом является бронхогенный путь распространения МБТ. Если полость распада или каверна не блокированы, то они дренирующими их бронхами сообщаются с более крупными бронхами.

При этом спутогенно МБТ поражают слизистую дренирующего бронха и других отделов бронхиальной системы с развитием локального туберкулезного эндобронхита, который в ряде случаев может распространяться на прилежащие бронхи. Туберкулезный процесс в верхних дыхательных путях (в надгортаннике, гортани, носоглотке), в слизистой оболочке полости рта и бронхах возникает при гематогенной диссеминации МБТ из основного очага туберкулеза.

Морфологически выделяют три формы туберкулеза слизистой оболочки дыхательных путей: инфильтративную, язвенную и свищевую.

Инфильтративная форма встречается наиболее часто. При ней в слизистой оболочке в устьях бронхов определяется участок воспалительного изменения. Преобладает экссудативный компонент воспаления с набуханием слизистой и кровотечениями.
В участке воспаления могут выявляться туберкулезные бугорки.

При язвенной форме на фоне инфильтративно измененной слизистой оболочки определяется язва, которая имеет неровные контуры и покрыта белым налетом.

Свищевая форма характеризуется наличием в слизистой бронхонодулярного свища. Свищ всегда окружен воспалительным валиком слизистой и прикрыт казеозными массами и слизью.

Исходом воспалительного процесса при инфильтративной форме может быть полное восстановление слизистой оболочки, истончение ее, образование линейных и втянутых рубчиков на небольшом участке. Язвенный и бронхофистулезный туберкулез заканчиваются образованием втянутого рубца с развитием частичного, неполного или полного стеноза бронха.

Клинически определить поражение туберкулезным процессом слизистой бронхов трудно. Заподозрить его можно в тех случаях, когда у больного появляется упорный непродуктивный кашель, который длительно беспокоит его и не снижается от приема противокашлевых средств. Мокрота отделяется в небольшом количестве. В ней могут определяться МБТ.

Проведение трахеобронхоскопического исследования у больных туберкулезом органов дыхания является наиболее ценным диагностическим методом. При этом важная роль принадлежит проведению бронхоскопии с использованием анестезии слизистой оболочки. Признаком туберкулезного поражения слизистой оболочки дыхательных путей может быть необъяснимое выделение МБТ.

Рентгенологически в легких могут определяться участки гиповентиляции, ателектаза, эмфиземы и признаки блокирования каверны (увеличение размеров, накопление жидкости).

Лабораторными исследованиями мокроты у больных, особенно при свищевой и язвенной формах заболевания, выявляют МБТ. Частота их выделения увеличивается при исследовании промывных вод бронхов. В периферической крови изменения соответствуют тяжести заболевания. Туберкулиновые пробы являются информативными при первичных формах заболевания, особенно у детей и подростков.

Из верхних дыхательных путей наиболее часто туберкулезом поражается гортань. Поражение ее связано с гематогенным и интраканаликулярным (спутогенным) распространением МБТ. Характерными признаками поражения гортани являются: осиплость голоса, першение или сухость в горле, афония, боль при глотании. Морфологические изменения в слизистой гортани такие же, как и в слизистой трахеи и бронхов. При этом инфильтраты и изъязвления появляются на истинных голосовых связках и в межчерепаловидном пространстве.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов
dommedika.com

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов

Туберкулез верхних дыхательных путей — носа, ротовой полости, глотки и гортани — следует рассматривать как вторичное проявление общей туберкулезной инфекции у больных с деструктивными формами заболевания. Проведение профилактических мероприятий и значительные успехи химиотерапии туберкулеза обусловили резкое снижение специфических поражений верхних дыхательных путей в настоящее время: туберкулез носа, глотки, гортани и рта наблюдается у 0,1—0,5% больных с активными формами туберкулеза легких.

Известны следующие основные возможные пути локального поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей: бронхотрахеальный, или спутогенный, лимфогенный, гематогенный и контактный, т. е. распространение процесса с одного органа на другой.

Различают две формы туберкулезного заболевания слизистых оболочек носа, гортани, глотки и рта — инфильтрат и язва. Инфильтраты бывают ограниченные и диффузные, редко опухолевидные. Они характеризуются заметным утолщением слизистых оболочек и могут быть мягкими при преобладании экссудативного компонента воспаления и плотными, фиброзными при продуктивности воспалительного процесса. По цвету инфильтраты оцениваются как розовые, красные, бледно-розовые или серые. Специфическая туберкулезная язва, как правило, неправильной формы, неглубокая, с неровными краями. Дно язйы покрыто грануляциями и тканевым детритом. В зависимости от фазы воспалительного процесса при определении клинической формы туберкулеза того или иного органа различают инфильтрацию, распад, обсеменение, а также уплотнение, рубцевание, обызвествление, рассасывание.

Туберкулез носа как осложнение различных активных форм туберкулеза легких встречается весьма редко. Это объясняется анатомическим расположением носа, вследствие чего бациллярная мокрота из легких, проходя бронхи, трахею и гортань, не попадает на слизистую оболочку этого органа. Предполагают также, что носовая слизь обладает активным бактерицидным действием по отношению к микобактериям туберкулеза. Клиническая симптоматология при туберкулезе носа не является патогномоничной и чаще характеризуется такими симптомами, как сухость, закладывание носа, нарушение носового дыхания, выделение корок, окрашенных кровью. Чаще поражается носовая перегородка, что приводит к перфорации хряща и деформации носа (при туберкулезной волчанке в комбинации с поражением наружного носа).

Дифференциальную диагностику туберкулеза носа проводят с банальным ринитом, экземой, опухолевыми процессами, сикозом и другими заболеваниями с помощью различных биопсийных методов исследования, которые позволяют бактериологически и цитогистологически верифицировать диагноз заболевания.

Туберкулез полости рта наблюдается также довольно редко у больных с прогрессирующими формами деструктивного туберкулеза легких. Чаще встречается в виде туберкулезной волчанки. Нередко течение бессимптомное. Дифференциальная диагностика требует исключения стоматита, грибковых поражений полости рта, сифилиса, красного плоского лишая и других заболеваний путем бактериологического и морфологического изучения материала биопсии слизистой оболочки полости рта.

Туберкулез гортани составляет до 0,5% У взрослых больных активным и прогрессирующим деструктивным туберкулезом легких. До широкого внедрения в практику противотуберкулезных средств туберкулезные поражения верхних дыхательных путей, в частности гортани, встречались у 8,4% больных.

Клиническая симптоматика специфического поражения гортани определяется характером течения самого процесса — острого, подострого и хронического. Длительно сохраняющиеся жалобы на першение, жжение, сухость, хрипоту до полной потери голоса, боль требуют дифференциальной диагностики процесса в гортани.

Различают дисфонию I степени с перемежающейся хрипотой, II степени со стойкой постоянной хрипотой и III степени, при которой имеется безголосие, или афония. В зависимости от выраженности болевого синдрома также определяют дисфагию I степени (боль непостоянная при глотании пищи), II степени (боль постоянная, усиливающаяся при глотании, кашле, разговоре и т. д.) и дисфагию III степени (боль постоянная, мучительная, иррадиирующая в уши).

Инфильтрация, отек наружных и внутренних отделов гортани обусловливают затрудненное стенотическое дыхание. Такие симптомы, как кашель и кровохарканье, не являются характерными для туберкулеза гортани. Для объективной оценки состояния гортани используют: наружный осмотр и пальпацию шеи; ларингоскопию, а также фиброларингоскопию; рентгено-томографию.

Туберкулез гортани развивается медленно, но всегда на фоне клинических признаков обострения процесса в легких и рассматривается как осложнение фиброзно-кавернозного или другой формы туберкулеза легких.

Ларингоскопически различают две формы туберкулезного поражения гортани: инфильтративную и язвенную. Инфильтрат может захватывать часть гортани, реже распространяться на весь орган и быть плотным или студенистым, с гладкой или зернистой грануляционной поверхностью. Инфильтраты в острой, экссудативной фазе воспаления ярко-красного цвета, в продуктивной фазе — бледные с серым оттенком. Туберкулезные язвы обычно имеют неровные, изъеденные края, они могут быть поверхностными и глубокими с повреждением надхрящницы и хряща. При заживлении процесса в гортани нередко образуются мелкие, маловыраженные рубцы. При туберкулезной волчанке гортани обычно преобладает продуктивный характер воспалительного процесса с образованием выраженных рубцов и период заживления.

По частоте туберкулезного поражения отдельных частей гортани последние могут быть представлены в следующей последовательности: истинные голосовые связки, межчерпаловидное пространство, желудочки гортани, ложные голосовые связки, подсвязочное пространство, надгортанник, черпаловидные хрящи. Использование в лечении туберкулеза гортани современных противотуберкулезных лекарственных препаратов обеспечивает полную ликвидацию местного процесса с восстановлением анатомической структуры и физиологической функции гортани у абсолютного большинства больных.

Туберкулез трахеи и бронхов. В настоящее время общепризнанным считается факт, что туберкулез трахеи и бронхов является заболеванием вторичного происхождения, результатом общей туберкулезной инфекции организма человека и поэтому не может рассматриваться как самостоятельное заболевание. Для возникновения специфического поражения трахеи и бронхов необходимо наличие активного туберкулезного процесса в легких и внутригрудных лимфатических узлах. Патоморфоз и эволюция клинических форм интраторакального туберкулеза без сомнения оказали значительное влияние на характер патологии трахеи и бронхов.

Пути заражения при трахеобронхиальном туберкулезе, т. е. инфицирование, различны, но по существу они определяются характером и активностью основного специфического процесса. Наиболее частым признается инфицирование бронхов бациллярным содержимым каверны или очага деструкции. Микобактерии туберкулеза, проникая через крипты слизистых желез в подслизистый слой стенки бронха, вызывают там развитие специфического процесса. Именно по этой причине у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких чаще, чем у других больных, поражаются как мелкие, так и крупные бронхи. Спуто-генный путь распространения инфекции является при этом основным, но не единственным.

Инфицирование бронхов может происходить и путем распространения специфического туберкулезного процесса с основного очага (каверна, лимфатический узел) контактным путем (per continuitatum). Особенно благоприятные условия для распространения туберкулезной инфекции таким путем возникают при первичном туберкулезе с поражением лимфатических узлов средостения. А. И. Абрикосов в 1904 г. впервые обратил внимание на такую возможность поражения бронха у больных туберкулезом внутригрудных лимфатических узлов. А. И. Струков обнаружил прорастание туберкулезных грануляций в стенку бронхов из творожисто измененных лимфатических узлов средостения более чем в половине случаев.

Лимфогенный путь инфицирования бронхов также является возможным и вероятным у больных как с первичным туберкулезом, так и с вторичными формами этого заболевания. Гематогенный путь инфицирования бронхов у больных туберкулезом долгое время оставался спорным. Однако в 1962 г. появилось сообщение о возможности гематогенного рассеивания туберкулезной инфекции и в стенку бронха. При экспериментальном изучении установлен гематогенный генез специфического поражения трахеи и бронхов у кроликов, что свидетельствует о возможности и гематогенного пути инфицирования бронхов и трахеи.

В клинике у большинства больных туберкулез бронхов развивается постепенно и довольно часто бессимптомно (от 40 до 88%). Однако симптоматика поражения бронхов зависит от многих причин и прежде всего от общей реактивности организма, формы туберкулеза легких и фазы процесса, клинического течения заболевания и др. Наиболее характерными клиническими симптомами туберкулеза бронхов считаются кашель, иногда с болевыми ощущениями в груди, одышка, не укладывающаяся в картину туберкулезного поражения легких, ателектаз части или всего легкого, наличие блокированных, раздутых каверн. Следует заметить, что эти симптомы могут часто отсутствовать даже при наличии язвенного туберкулеза бронха.

Клиника туберкулеза бронхов у детей отличается рядом особенностей, которые не характерны для взрослых. У детей можно наблюдать острые формы специфического процесса, когда в бронх прорываются казеозные массы из лимфатических узлов и симптоматика поражения бронха напоминает в ряде случаев инородное тело бронха. Кроме этого, при туберкулезе бронхов у детей обнаруживаются ателектазы долевой или сегментарной протяженности, свидетельствующие о нарушении бронхиальной проходимости. Наиболее часто бронхиальная патология у детей выявляется при хронически текущем первичном туберкулезе. В то же время следует помнить, что активный туберкулез бронхов у вакцинированных детей и подростков развивается в 2,4 раза реже.

Основные клинические формы при туберкулезе трахеи и бронхов — инфильтративная и язвенная. Патологоанатомически туберкулез бронхов определяется преимущественно в виде продуктивной или экссудативной реакции. Продуктивный процесс обнаруживается в большинстве случаев (в 90%). Инфильтраты при туберкулезе бронха, как правило, ограничены в размерах, плотноватые, бледно-розовые и довольно плоские. Преобладание экссудативной реакции делает инфильтрат отечным, красным, более крупным.

В настоящее время язвенный туберкулез наолюдается редко и в большинстве случаев представлен лимфобронхиальными свищами, образующимися в результате перехода специфического процесса с лимфатического узла на стенку оронха при первичном туберкулезе и рецидивном бронхоадените у взрослых. Язвенные формы туберкулеза трахеи и бронхов наблюдаются у 9—10% больных, инфильтративные — у 90% больных активным туберкулезом легких. Язвы чаще единичные, небольшие по размеру, иногда кратерообразные с дном, покрытым грануляциями и некротическими массами. При первичном туберкулезе язвенные формы специфического поражения бронхов преобладают над инфильтративными (соответственно 71,7 и 28,9%). При этом язвы или лимфобронхиальные свищи обнаруживаются по наличию небольших микроперфораций с преобладанием у большинства больных продуктивной реакции (до 86%).

При клиническом излечении туберкулеза бронхов примерно у 20% больных наблюдаются различные остаточные изменения в виде рубцов — единичных, поверхностных, белесоватых, которые практически не деформируют стенку бронха и не нарушают его дренажную функцию. Значительно реже формируются фиброзные и рубцовые стенозы (по нашим данным, от 5 до 8,7%). Рубцовые стенозы чаще формируются в левом главном бронхе (50% случаев) и значительно реже — в правом главном бронхе (3,4% случаев).

Предложена классификация Рубцовых стенозов крупных бронхов. Различают рубцовые стенозы концентрические, которые встречаются довольно часто (67,4% случаев), пристеночные с поражением одной стенки бронха (24,4% случаев) и так называемый атрофичный бронх — стеноз бронха за счет полной атрофии стенок крупного бронха (наблюдается редко — в 8,2% случаев). По степени выраженности как рубцового, так и воспалительного стеноза бронхов различают I, II и III степень. Стеноз I степени характеризуется сужением просвета бронха на одну треть, II степени — на две трети, при III степени отмечается максимальное сужение бронха (рис. 46—48).

В последние десятилетия благодаря широким профилактическим мероприятиям, раннему выявлению больных туберкулезом, а также значительным успехам в терапии внутригрудного туберкулеза заметно изменилась и частота специфических поражений трахеи и бронхов. При первичном туберкулезе у детей и подростков частота обнаружения туберкулеза бронхов за последние 17 лет снизилась с 40 до 14,7%, а специфические изменения трахеобронхиальных путей осложняют сегодня первичный туберкулез в 16,6% случаев. При всех формах вторичного туберкулеза легких также заметно уменьшилась частота поражения крупных бронхов. В настоящее время фиброзно-кавернозный туберкулез легких осложняется специфическими поражениями крупных бронхов в 13—20% случаев, кавернозный туберкулез — соответственно в 8—10%, диссеминированный — в 9—12%, инфильтративный — в 4—12%, очаговый — в 4—6% случаев.

Как частота поражений бронхов определяется формой туберкулезного процесса в легких, так и характер этих поражений зависит по существу от патогенетических особенностей формирования туберкулезного процесса органов дыхания. Особо следует сказать о специфических изменениях бронхов у больных с первичным и фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Как мы уже заметили раньше, при первичном туберкулезе наиболее характерными являются распространение туберкулезного процесса с лимфатических узлов на стенки бронха контактным путем, а также формирование лимфобронхиальных свищей. Это своеобразие специфического поражения бронхов первичного периода сохранилось и до наших дней, хотя в нем произошли весьма существенные изменения. Это — бессимптомность, относительная ограниченность поражения стенки бронха, доброкачественность течения самого процесса, меньшая выраженность Рубцовых остаточных изменений крупных бронхов и нарастание неспецифических эндобронхитов (от 13 до 33%).

Одним из осложнений туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов является бронхолитиаз. Образование бронхолита возможно разными путями. Как показали наши собственные наблюдения за 56 больными бронхолитиазом, наиболее частый патогенетический механизм появления бронхолита — это реактивация туберкулеза в кальцинированных лимфатических узлах средостения (72% случаев). Секвестрирование кальцинированной части лимфатического узла происходит и при неспецифическом воспалении стенки бронха и переходе этого воспаления на лимфатический узел (24% случаев). Значительно реже (4%) образование бронхолита обусловлено кальцификацией казеозных масс, проникших в бронх через лимфобронхиальную фистулу в период обострения бронхоаденита. Клиническая картина бронхолитиаза характеризуется разнообразием симптомов и может напоминать любое бронхолегочное заболевание.

При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких характерным в поражении бронхов является преобладание инфильтративной формы специфического поражения над язвенной (соответственно 90 и 10%). Такая же закономерность отмечена и в морфологической характеристике бронхиальных изменений: превалирование продуктов фазы (88% случаев) над экссудативной (12%). Отмечается резкое возрастание неспецифических эндобронхитов у больных с этой формой туберкулеза — от 16 до 62%.

При диссеминированном туберкулезе легких специфические поражения бронхов наблюдаются относительно редко. При бронхоскопическом исследовании 239 больных диссеминированным туберкулезом обнаружила активный туберкулез трахеи и бронхов у 22 больных (9,2%). При этом процесс был продуктивным у 17, продуктивно-экссудативным — у 3 и экссудативным — у 2 больных. Кроме того, автор отметила неспецифические эндобронхиты у 5,9% больных и изолированную деформацию крупных бронхов — у 14,6%.

При так называемых малых формах туберкулеза органов дыхания — инфильтративном, очаговом туберкулезе и туберкулеме — поражения бронхов характеризуются продуктивным характером специфического процесса, которые у абсолютного большинства больных представлены туберкулезным инфильтратом. Плоские, невыраженные, как правило, бледные инфильтраты располагаются на слизистых оболочках долевых и сегментарных бронхов. Язвы бронхов при ограниченных процессах в легких наблюдаются редко (до 4—5% случаев).

Диагноз туберкулеза трахеи и бронхов устанавливают во время бронхоскопии, выполняемой как бронхоскопом с жестким тубусом, так и фибробронхоскопом в условиях местной анестезии или общего обезболивания.

Для морфологического и бактериологического подтверждения процесса в бронхе в настоящее время довольно широко используются различные методы биопсии (см. раздел «Инструментальные методы диагностики»).

Дифференциальную диагностику туберкулеза трахеи и бронхов проводят прежде всего с острыми и хроническими неспецифическими эндобронхитами. Основным критерием при этом служат параметры поражения слизистых оболочек: при туберкулезе — ограниченные, при неспецифическом процессе — диффузные, распространенные, иногда двусторонние. Наиболее схожи с туберкулезом слизистой оболочки бронхов полипы. Биопсия позволяет окончательно верифицировать диагноз поражения бронхов: рак крупных бронхов в начальной стадии развития при экзофитном и эндофитном росте, особенно в случаях опухоли бронха, напоминающей инфильтрат, грануляции.

Туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов
tuberkulez.org

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: