Подкожная эмфизема грудной клетки, шеи, лица, легкких

Журнал «Медицина неотложных состояний» 6 (37) 2011

Вернуться к номеру

Постинтубационная эмфизема средостения: описание случая и обзор литературы

Авторы: Коломаченко В.И., Харьковская областная клиническая травматологическая больница Фесенко В.С. Харьковская медицинская академия последипломного образования Фесенко У.А. Харьковский национальный медицинский университет

Версия для печати

Описан случай постинтубационного повреждения трахеи у 47-летней женщины (162 см, 98 кг, индекс массы тела 37 кг/м2) с пневмомедиастинумом и подкожной эмфиземой на следующий день после плановой операции на тазобедренном суставе. Через два дня после операции выявлен двусторонний пневмоторакс. Лечение включало медиастинотомию, плевральное дренирование и перевод в отделение торакальной хирургии. Пациентка выписана домой через 11 дней после операции на тазобедренном суставе.

Интубация трахеи, осложнения.

Следствия закона Мэрфи для врачей:

1. Никакая процедура не бывает такой простой, как кажется вначале.

4. Если в какой-то процедуре вы предвидите четыре неприятности и удачно их предотвращаете, тут же появляется пятая.

7. Каждое лечение порождает новые проблемы.

Интубация трахеи — самый надежный способ обеспечения проходимости дыхательных путей и их защиты от попадания слюны и содержимого желудка. Поэтому любой более-менее продолжительный наркоз должен сопровождаться интубацией трахеи, а умение ее выполнять входит в квалификационные требования для врачей многих специальностей и даже парамедиков. Однако сама процедура интубации может оказаться трудной [7, 15], причем предвидеть это можно не всегда. В частности, описанная во всех руководствах по анестезиологии оценка дыхательных путей по Маллампати не всегда надежна у взрослых и особенно у детей: ее информативность составляет у подростков 45 %, у детей 4–10 лет — 52 %, у детей 1–3 лет — 31 %, у младенцев — 11 % [8, 9].

Более того, и при самой легкой интубации само по себе пребывание трубки в трахее вследствие давления на ее слизистую герметизирующей манжетки (даже самой современной — низкого давления) не проходит бесследно. Покрытая однослойным цилиндрическим эпителием слизистая оболочка трахеи в отличие от кожи подошвы эволюционно не готова к механическому давлению. При бронхоскопическом обследовании у всех послеоперационных пациентов сразу же после экстубации выявлялись изменения слизистой трахеи, хотя они были менее выраженными при поддержании давления в манжетке не выше 20 мм рт.ст. под контролем специального манометра [19].

Описание случая

Больная 47 лет (162 см, 98 кг, индекс массы тела 37 кг/м2) поступила для планового оперативного лечения по поводу деформирующего остеоартроза правого тазобедренного сустава III ст. Сопутствующие заболевания: стенокардия (II функциональный класс), гипертоническая болезнь II ст., НК I ст., варикозное расширение вен нижних конечностей. В анамнезе — 20 лет назад аппенд­эктомия под спинальной анестезией с неприятными воспоминаниями, из-за которых от спинальной анестезии больная отказалась.

Тотальное бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава выполнено в условиях комбинированной анестезии: блокады седалищного нерва и поясничного сплетения задним доступом, поверхностного внутривенного наркоза и ИВЛ. Течение анестезии — без особенностей, интубация трахеи с первой попытки термопластичной трубкой (внутренний диаметр 7,5 мм, манжетка низкого давления, производитель — Medicare, Великобритания) без проводника. Операция длилась два часа, через 20 минут — экстубация трахеи без особенностей.

Первые послеоперационные сутки в отделении интенсивной терапии протекали гладко, но больная дважды жаловалась на загрудинную боль, легко устранявшуюся внутривенным введением анальгина. На следующее утро, после электрокардиографии (выявлено лишь диффузное снижение вольтажа зубцов), переведена в ортопедо-травматологическое отделение. Функции дыхания и крово­обращения были компенсированы, жалоб не было.

Вечером того же дня, около 20 часов, больная пожаловалась на отек лица. При осмотре — кожа обычной окраски, чистая, лицо одутловато. При поверхностной пальпации — крепитация на лице и шее до уровня ключиц. При аускультации — дыхание проводится во все участки легких, хрипов нет. Частота дыхания 20 в 1 мин, пульс 84 в 1 мин, АД 140/90 мм рт.ст., SpO2 97 %. Для динамического наблюдения переведена в отделение интенсивной терапии, выполнена рентгенография — выявлен пневмомедиастинум.

До утра общее состояние существенно не менялось, больная периодически жаловалась на удушье. Подкожная эмфизема, сохраняясь на лице и шее, распространилась на правую половину грудной клетки. При аускультации — везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах, больше справа. SpO2 96–98 % без ингаляции кислорода, гемодинамика стабильна. Повторная обзорная рентгенография органов грудной клетки — пневмомедиастинум, без существенных изменений за 12 часов (рис. 1). При компьютерной томографии выявлены обширная эмфизема средостения, мягких тканей передней грудной стенки, шеи, лица, проксимальных отделов верхних конечностей, а также двусторонний пневмоторакс с коллабированием обоих легких на одну треть. Заподозрено повреждение слизистой оболочки трахеи в дистальной части по задней стенке.

Приглашен торакальный хирург, который под местной анестезией с внутривенной поверхностной седацией выполнил дренирование обеих плевральных полостей по Бюлау и передневерхнюю медиастинотомию по Сьюиту. Больная отметила улучшение самочувствия, общее состояние оставалось стабильным.

На следующий день, через 3 суток после первой операции, повторная компьютерная томография с контрастированием пищевода — оба легких практически полностью расправились, затеков контрастного вещества из пищевода не выявлено, однако наросли проявления подкожной эмфиземы. Клинически также увеличивалась припухлость кожи лица, шеи и верхних отделов грудной клетки, нараставшая после кашля. Больная переведена в торакальное отделение Института общей и неотложной хирургии, где через двое суток были удалены плевральные дренажи, на пятые сутки были удалены дренажи из средостения, на восьмые сутки больная выписана домой в удовлетворительном состоянии. Претензий к врачам больная не предъявляла и дала согласие на публикацию этого клинического случая.

Обзор литературы

К сожалению, не всегда подобные случаи заканчиваются благополучно и, разумеется, далеко не все осложнения публикуются. Поэтому реальная инцидентность («случаемость») повреждений трахеи после интубационного наркоза [2, 19, 22, 23] или трахеостомии [16] неизвестна и по приблизительным оценкам разных публикаций последнего десятилетия составляет от 0,05 до 0,37 % [20], а по более старым оценкам — до 1 % [1, 10, 13].

Из упомянутых 182 пациентов оротрахеальная интубация выполнялась однопросветной трубкой у 97 (53 %), двухпросветной — у 85 (47 %). Интубация описывалась как трудная лишь у 26 пациентов (14,2 %). Повреждение трахеи было диагностировано во время операции у 17 % пациентов, после операции — у 82 %, длина надрыва слизистой составляла от 5 до 130 мм. Самым частым клиническим проявлением была подкожная эмфизема, наблюдавшаяся в 118 случаях (65 %), за ней по частоте следовали пневмомедиастинум и пневмоторакс. Реже отмечались одышка, дисфония, кровохарканье, пневмоперитонеум; все эти проявления чаще развивались сразу же или вскоре после экстубации, хотя иногда появлялись лишь через несколько дней [20]. Летальность была довольно высокой — 22 % (40 пациентов) [20].

В единственном украинском сообщении [2] описано 5 случаев повреждений трахеи: все наблюдались у женщин старше 50 лет с ожирением разной степени и с заболеваниями дыхательных путей в анамнезе, во всех случаях выполнялась интубация без проводника с первой попытки термопластичными трубками (внутренний диаметр 7,5–8,0 мм). Осложнение проявлялось через различное время после экстубации: от 40 минут до 48 часов. Летальность составила 40 % (2 пациентки): у одной был разрыв мембранозной части трахеи длиной 10 см, осложнившийся медиастинальным свищом, у другой — разрыв передней стенки трахеи, осложнившийся пневмотораксом и коллапсом легкого.

Разные авторы подчеркивают, что появление подкожной эмфиземы — не только самое частое проявление, но и защитный фактор при повреждениях трахеи, поскольку настораживает врачей и ускоряет диагностику и раннее лечение [20].

Лечение ятрогенных повреждений трахеи обсуждается в основном в хирургических журналах [1, 3, 4, 6, 10–12, 14, 17, 18, 20, 22, 23], поскольку осуществляется торакальными хирургами, имеющими разные взгляды. В упомянутом выше обзоре [20] оперативное лечение проводилось у 111 пациентов (61 %), а консервативное — у 71 (39 %). Если прежде предпочтение отдавалось ранней операции [5, 20], то в последнее время все больше авторов при небольших разрывах предпочитают консервативное лечение [3, 11, 12, 14, 16–18, 20], показанное клинически стабильным пациентам, без затруднений дыхания, без нарастания эмфиземы, без симптомов инфекции. Такое лечение включает интубацию трахеи (при необходимости ИВЛ) с размещением манжетки дистальнее области разрыва, аспирацию из трахеи, дренирование плевральной полости (при пневмотораксе) и адекватную антибиотикотерапию [20].

Варианты оперативного лечения (простое ушивание, анастомоз «конец в конец», поперечная или продольная трахеотомия и проч.), доступы для таких операций (цервикотомия, торакотомия, видеоторакоскопия) зависят от типа и обширности разрыва трахеи и выходят за пределы нашей компетенции и круга интересов читателей этого журнала. Для нас важно, что у критических больных такие операции сопровождаются высоким риском и летальностью до 71 % [20].

Для объективного избрания консервативной тактики торакальные хирурги и эндоскописты из Рима [11] недавно предложили морфологическую классификацию (табл. 2). По мнению ее авторов, при повреждении трахеи степеней I и II следует предпочесть консервативное лечение, при степени разрыва IIIA, даже если избрано консервативное лечение, оно должно проводиться в специализированном центре из-за высокого риска, а при медиастините или вовлечении пищевода (степень IIIB) показана как можно более ранняя операция [11].

В последовавшей за публикацией этой классификации дискуссии [12, 18] ее участники пришли к единому мнению, что для выбора тактики клиническое состояние пациента не менее важно, чем морфологическая оценка с помощью бронхоскопии, что бронхоскопия возможна лишь при стабильном состоянии пациента, устранении пневмоторакса и достижении адекватного респираторного статуса (спонтанного дыхания или ИВЛ), что оперативное лечение значительно опаснее консервативного, но выжидательная тактика приемлема при разрывах трахеи степени IIIA лишь под наблюдением врачей с большим опытом лечения таких пациентов, а при наличии медиастинита может привести к катастрофе (летальность 40–50 %).

Обсуждение

Среди факторов риска нашей больной — пол, довольно высокий индекс массы тела, небольшой рост (по данным литературы, это осложнение случается преимущественно при росте менее 165 см [20]).

В больнице, где ежегодно проводятся сотни интубационных наркозов, за более чем 30 лет работы такое осложнение встретилось впервые (по данным литературы, минимальная инцидентность — 1 : 20 000). Своевременный вызов торакального хирурга и перевод в профильное отделение привели, при минимально инвазивном лечении, к полному выздоровлению.

Выводы

Постинтубационные повреждения трахеи встречаются редко и мало известны анестезиологам и другим интубирующим медикам, но всегда следует помнить о такой возможности.

Любая опухлость шеи требует пальпации на предмет крепитации («хруста» под пальцами). Подкожная эмфизема шеи обычно исходит из средостения и возможна не только при торакальной травме, но и после любой интубации трахеи.

Эмфизема средостения может сопровождаться пневмотораксом, который из-за подкожной эмфиземы грудной клетки трудно выявить и перкуссией («гудит» коробочным тоном над участками подкожной эмфиземы), и рентгенографией («смазан» легочный рисунок), более надежны компьютерная томография или хотя бы просто рентгеноскопия (виднее края легких).

Все подобные случаи требуют консультации торакального хирурга и, по возможности, лечения в торакальном отделении, где все лучше знакомы с такими осложнениями.

1. Голуб И.Е., Пинский С.Б., Нетесин Е.С. Постинтубационные повреждения трахеи // Сибирский медицинский журнал. — 2009. — № 4. — С. 124-128.

2. Гуля М.Б., Радчук І.П., Лесной І.І., Вишенський К.Б., Борачук І.В. Ятрогенні ушкодження трахеї // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. — 2003. — № 4. — С. 59-64.

3. Лазарев С.М., Трунина Т.В. Успешное консервативное лечение повреждения трахеи во время ее интубации // Вестн. хир. — 2008. — № 1. — С. 107-108.

4. Недзведзь М.К., Татур А.А., Леонович С.И., Неровня А.М. Морфологические изменения в трахее при постинтубационном рубцовом стенозе // Мед. журнал. — 2008. — № 1. — С. 43-46.

5. Паршин В.Д., Погодина А.Н., Выжигина М.А., Русаков М.А. Ятрогенные постинтубационные разрывы трахеи // Анестезиол. и реаниматол. — 2006. — № 2. — С. 9-13.

6. Татур А.А., Леонович С.И., Скачко В.А. и др. Постинтубационные разрывы трахеи: диагностика, лечение, профилактика // Мед. журнал. — 2008. — № 3. — С. 83-86.

7. Фесенко У.А. Складна інтубація трахеї у дітей // Медицина сьогодні і завтра. — 2008. — № 2. — C. 24-29.

8. Фесенко У.А., Репка В.Б. Статистичний аналіз предикторів складної інтубації трахеї у дітей // Експериментальна і клінічна медицина. — 2009. — № 3. — C. 139-146.

9. Фесенко У.А., Репка В.Б. Статистический анализ информативности теста Маллампати как предиктора сложной интубации трахеи у детей // Бионика интеллекта. — 2009. — № 1. — С. 132-136.

10. Barbetakis N., Samanidis G., Paliouras D., Tsilikas C. Tracheal laceration following double-lumen intubation during Ivor Lewis esophagogastrectomy // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. — 2008. — Vol. 7, № 5. — P. 866-868.

11. Cardillo G., Carbone L., Carleo F., Batzella S., Dello Jacono R., Lucantoni G., Galluccio G. Tracheal lacerations after endotracheal intubation: a proposed morphological classification to guide non-surgical treatment // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2010. — Vol. 37, № 3. — P. 581-587.

12. Cardillo G., Carbone L., Carleo F., Martelli M. Reply to Leoncini // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2011. — Vol. 39, № 3. — P. 425.

13. Chen E., Logman Z., Glass P., Bilfinger T. A case of tracheal injury after emergent endotracheal intubation: a review of the literature and causalities // Anesth. Analg. — 2001. — Vol. 93. — P. 1270-1271.

14. Conti M., Pougeoise M., Wurtz A. et al. Management of postintubation tracheobronchial ruptures // Chest. — 2006. — Vol. 130, № 2. — P. 412-418.

15. Fesenko U.A. How difficult is tracheal intubation? // XIV Symposium Sekcji Pediatrycznej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii: Streszczenia. — Krakуw, 2006. — S. 57-59.

16. Iwańczuk W., Owczarek M., Płotek W. Iatrogenic tracheal rupture, tension pneumotorax and cardiac arrest // Anestezjol. Intens. Ter. — 2008. — Vol. 40, № 2. — P. 92-95.

17. Lampl L. Tracheobronchial injuries: conservative treatment // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. — 2004. — Vol. 3, № 2. — P. 401-405.

18. Leoncini G. Postintubation tracheal injuries: which criteria to guide non-surgical treatment? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2011. — Vol. 39, № 3. — P. 424.

19. Liu J., Zhang X., Gong W., Li S., Wang F., Fu S., Zhang M., Hang Y. Correlations between controlled endotracheal tube cuff pressure and postprocedural complications: a multicenter study // Anesth. Analg. — 2010. — Vol. 111, № 5. — P. 1133-1137.

20. Minambres E., Buron J., Ballesteros M.A., Llorca J., Munoz P., Gonzalez-Castro A. Tracheal rupture after endotracheal intubation: a literature systematic review // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2009. — Vol. 35, № 6. — P. 1056-1062.

21. Moschini V., Losappio S., Dabrowska D., Iorno V. Tracheal rupture after tracheal intubation: effectiveness of conservative treatment // Minerva Anestesiol. — 2006. — Vol. 72, № 12. — P. 1007-1012.

22. Ramos Izquierdo R., Moya Amorуs J., Morera Abad R., Pujol Rovira R., Perna V., Ferrer Recuero G. Iatrogenic tracheal rupture after endotracheal intubation // Cir. Esp. — 2006. — Vol. 80, № 1. — P. 46-48.

Подкожная эмфизема грудной клетки, шеи, лица, легкких
www.mif-ua.com

Подкожная эмфизема

Подко́жная эмфизе́ма — скопление воздуха в подкожной клетчатке грудной стенки, распространяющееся на другие области тела. Является симптомом повреждения лёгкого или воздухоносных путей.

Содержание

Этиология

  • напряжённый пневмоторакс с разрывом париетальной плевры:
    • разрыв лёгкого с переломом рёбер;
    • проникающее ранениегрудной клетки;
  • разрыв бронха;
  • повреждение трахеи;
  • разрыв пищевода.

Патогенез

Чаще всего подкожная эмфизема возникает при нагнетании воздуха в мягкие ткани изнутри через дефект в париетальной плевре при напряжённом пневмотораксе [1] . При отсутствии повреждения париетальной плевры воздух может попадать из средостения через верхнюю апертуру грудной клетки. При облитерированной плевральной полости развитие эмфиземы мягких тканей при переломах рёбер с поврежением лёгкого или проникающем ранении возможно без развития пневмоторакса.

Воздух в мягкие ткани грудной клетки может поступать снаружи через рану грудной стенки (при этом подкожная эмфизема, как правило, ограничена зоной вокруг раны мягких тканей).

В результате анатомической особенности клетчатки — отсутствия фасций — воздух довольно быстро распространяется на грудную клетку, шею, лицо, а также вниз на живот до мошонки (у мужчин) и бёдер [1] .

Классификация

По этиологии

  1. посттравматическая;
  2. ятрогенная (в результате медицинских манипуляций, сопровождающихся нагнетанием воздуха в ткани и полости организма, например, в эндоскопии, стоматологии);
  3. инфекционная (анаэробная (газовая) раневая инфекция, при которой эмфизема мягких тканей обусловлена выделяемым клостридиями в ткани газа, образующегося в результате их жизнедеятельности).

По распространённости [2]

  1. ограниченная;
  2. распространённая;
  3. тотальная.

Клиническая картина

Визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает подкожная крепитация, аускультативно напоминающая звук хруста сухого снега. Распространённая подкожная эмфизема может приводить к нарушению фонации (осиплости голоса) [2] , смыканию век [1] .

Клиническое значение

Сама подкожная эмфизема не оказывает существенного влияния на тяжесть состояния пациента, однако её прогрессирование и распространённость являются грозными признаками повреждения внутренних органов, требующего неотложного вмешательства [1] .

См. также

Примечания

  1. 1234Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М .: Медицина, 1998. — С. 398-399. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5
  2. 12Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М .: Медицина, 1981. — С. 66. — 288 с. — 20 000 экз.

Литература

  • Вагнер Е. А. Хирургия повреждений груди. — М .: Медицина, 1981. — С. 66. — 288 с. — 20 000 экз.
  • Мусалатов Х. А. Хирургия катастроф: Учебник. — М .: Медицина, 1998. — С. 398-399. — 592 с. — 5000 экз. — ISBN 5-225-02710-5

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое «Подкожная эмфизема» в других словарях:

ЭМФИЗЕМА ЛЁГКИХ — (Emphysema pulmonum), болезнь лёгких, характеризующаяся повышенным содержанием в них воздуха. Происходит расширение лёгочных альвеол, растяжение их стенок и увеличение объёма лёгких (альвеолярная Э. л.); иногда — разрыв альвеолярных стенок и … Ветеринарный энциклопедический словарь

ЭМФИЗЕМА — ЭМФИЗЕМА, emphysema (от греч. empliy SaO раздуваю). Этим словом обозначают пат. состояние, при к ром имеется или повышенное содержание воздуха в органе (легкое) или же необычное для данной ткани его скопление. В соответствии с этим говорят об Э.… … Большая медицинская энциклопедия

ЭМФИЗЕМА — 1) скопление воздуха в клетчатке, выражающееся упругой опухолью; происходит или при поранении, или вследствие образования газов внутри самой клетчатки; 2) расширение легочных пузырьков, потеря ими надлежащей упругости; приводит к одышке. Словарь… … Словарь иностранных слов русского языка

эмфизема — ы, ж. emphysème m., нем. Emphysem <гр. emphysema вздутие. мед. Чрезмерное скопление воздуха в органах, обычно содержащих его, или наличие воздуха в органах, обычно лишенных его. Э. легких. Подкожная э. Крысин 1998. Лекс. Толль Прил. 1866:… … Исторический словарь галлицизмов русского языка

Эмфизема — I Эмфизема (греч. emphysēma вздутие) скопление и растяжение воздухом или образовавшимся газом тканей или органа. Выделяют эмфизему легких (Эмфизема лёгких), подкожную, медиастинальную и тканевую эмфизему при газовой анаэробной инфекции: эмфизему… … Медицинская энциклопедия

эмфизема тканевая универсальная — см. Эмфизема подкожная универсальная … Большой медицинский словарь

эмфизема — ы; ж. [от греч. emphysēma вздутие, наполнение воздухом] Мед. Болезнетворное скопление воздуха в органах, содержащих его; наличие воздуха в органах, лишённых его (например, в коже). Подкожная э. Э. лёгких. ◁ Эмфизематозный, ая, ое. Э ая опухоль. Э … Энциклопедический словарь

эмфизема — ы; ж. (от греч. émphýsēma вздутие, наполнение воздухом); мед. см. тж. эмфизематозный Болезнетворное скопление воздуха в органах, содержащих его; наличие воздуха в органах, лишённых его (например, в коже) Подкожная эмфизе/ма. Эмфизе/ма лёгких … Словарь многих выражений

эмфизема подкожная — (е. subcutaneum) Э. подкожной клетчатки … Большой медицинский словарь

Подкожная эмфизема грудной клетки, шеи, лица, легкких
dic.academic.ru

Эмфизема лёгких

Эмфизема лёгких – это нарушение анатомической структуры легочной ткани, характеризующееся патологическим расширением воздушных пространств, которые расположены дальше терминальных бронхиол, сопровождающееся деструктивными изменениями альвеолярных стенок. Для лечения пациентов, страдающих эмфиземой лёгких, все условия созданы в Юсуповской больнице:

  • Палаты с европейским уровнем комфортности, снабжённые притяжно-вытяжной вентиляцией и кондиционерами;
  • Обеспечение пациентов качественным диетическим питанием и средствами личной гигиены;
  • Использование новейшей диагностической аппаратуры ведущих мировых производителей;
  • Лечение с помощью современных лекарственных препаратов, которые оказывают эффективное действие и обладают минимальным спектром побочных эффектов.

Врачи индивидуально подходят к выбору схемы терапии каждого пациента. Тяжёлые случаи эмфиземы лёгких обсуждают на заседании Экспертного Совета с участием профессоров, доцентов, врачей высшей категории. Ведущие специалисты в области пульмонологии коллегиально вырабатывают схему ведения пациентов.

Наряду с хроническим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой эмфизема относится к группе хронических обструктивных болезней лёгких (ХОБЛ). Все эти заболевания сопровождаются нарушением бронхиальной проходимости. С этим связано некоторое сходство их клинической картины. Каждая из форм ХОБЛ имеет свои, специфические особенности. Правильная своевременная диагностика этих заболеваний позволяет пульмонологам Юсуповской больницы провести рациональную терапию и целенаправленную профилактику осложнений эмфиземы лёгких.

Причины и виды эмфиземы лёгких

По причине и механизму развития различают первичную и вторичную эмфизему лёгких. Первичная эмфизема лёгких является самостоятельной нозологической формой. Она развивается без предшествующей бронхолегочной патологии. В её развитии большое значение придают генетическим факторам (дефициту a1-антитрипсина). Вторичная эмфизема лёгких возникает на фоне других заболеваний органов дыхания, в первую очередь хронического обструктивного бронхита.

По распространённости поражения пульмонологи выделяют диффузную и локальную эмфизему лёгких. К диффузной форме заболевания относится первичная и вторичная эмфизема лёгких, которая развилась на фоне хронического обструктивного бронхита. Локальные формы эмфиземы лёгких (буллезная, иррегулярная, околорубцовая) развиваются при наличии следующих причин:

  • Рубцовых изменений в плевре и легочной паренхиме;
  • Врождённых изменений легочной ткани;
  • Локальных нарушений бронхиальной проходимости;
  • Перерастяжения части лёгкого вследствие сморщивания или хирургического удаления других его частей.

Тяжесть заболевания зависит от интенсивности и длительности курения. Развитию эмфиземы лёгких способствуют компоненты табачного дыма – кадмий, сера, окись азота. Они активизируют работу альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. Это способствует повышению уровня металлопротеиназ, нейтрофильной эластазы. При длительном курении снижается активность ингибиторов протеолиза, а протеаз в условиях малейшей недостаточности функции антиферментов вызывают значительное повреждение эластических волокон и разрушение тонких структур респираторного отдела лёгкого. В табачном дыме содержатся оксиданты. Они подавляют активность антиэластазных ингибиторов, тормозят восстановительные процессы в поврежденном эластическом каркасе легкого. Под влиянием курения снижается содержание антиоксидантов в плазме крови, что в совокупности приводит к развитию эмфиземы лёгких.

Одной из причин развития эмфиземы лёгких является легочная инфекция. При наличии инфекционного воспаления происходит стимуляция протеолитической активности макрофагов и нейтрофилов. В качестве дополнительного источника протеолитических агентов могут выступать бактерии, респираторные вирусы. Сами по себе вирусы не стимулируют выработку нейтрофилов или макрофагов, но из-за способности подавлять иммунитет они способствуют обострению воспалительных процессов и развитию бактериальной инфекции.

Признаки эмфиземы лёгких

Клиническая картина эмфиземы лёгких включает проявления хронического бронхита, который часто предшествует её развитию или сопутствует заболеванию, самой эмфиземы, а также сердечной и дыхательной недостаточности, осложняющих её течение. Врачи записывают в историю болезни диагнозы ХОБЛ, бронхиальная астма, эмфизема. Все эти заболевания имеют сходные симптомы, но каждое из них проявляется характерными признаками.

Основной симптом эмфиземы лёгких – одышка. В начале болезни она появляется только при значительной физической нагрузке. Первоначально больные часто не замечают этого признака. Одышка у больных эмфиземой лёгких долгие годы заметно не проявляется. Она исподволь прогрессирует, она превращается в состояние, которое угрожает жизни пациента. Со временем резко снижается толерантность к физическим нагрузкам, так как компенсаторные возможности находятся на пределе даже в состоянии покоя.

Одышка обычно имеет экспираторный характер. У пациентов наблюдаются короткий, «хватающий» «острый» вдох и удлинённый, иногда ступенеобразный выдох. Больные «пыхтят» – осуществляют выдох при сомкнутых губах, надувая щёки. При этом давление в бронхиальном дереве повышается. Это уменьшает спадение мелких бесхрящевых бронхов на выдохе, обусловленное нарушением эластических свойств легочной ткани и возрастанием внутригрудного давления, способствует увеличению объёма вентиляции.

У больных эмфиземой лёгких кашель не выраженный. При обострении хронического бронхита кашель усиливается, отделяется слизисто-гнойная мокрота. О тяжёлом обострении обструктивной болезни лёгких свидетельствует появление непродуктивного кашля и прекращение отхождения мокроты. Это происходит при развитии синдрома утомления дыхательных мышц. Застою мокроты в просвете дыхательных путей способствует употребление противокашлевых и успокоительных средств.

Пациенты с эмфиземой лёгких в начальных стадиях заболевания принимают вынужденное положение на животе с опущенными вниз головой и плечевым поясом. Это что приносит им облегчение вследствие повышения брюшного давления, поднятия вверх диафрагмы и улучшения её функции. При тяжёлой эмфиземе лёгких c наличием выраженных изменений грудной клетки и утомления респираторных мышц горизонтальное положение вызывает напряжённую работу диафрагмы, поэтому больные вынуждены даже спать в сидячем положении. Больные эмфиземой лёгких част сидят с наклонённым вперед туловищем, опершись руками о край кровати или колени. Это позволяет фиксировать плечевой пояс и включить в акт дыхания дополнительную мускулатуру.

Цвет кожных покровов при эмфиземе лёгких становится синюшным только в далеко зашедших случаях. При накоплении в крови избыточного количества углекислого газа язык приобретает голубой оттенок. Из-за повышения внутригрудного давления шейные вены набухают во время выдоха. Парадоксальный тип дыхания при эмфиземе лёгких проявляется втягиванием рёбер на вдохе в связи с тем, что уплощённая диафрагма располагается низко.

При осмотре грудной клетки пульмонологи выявляют бочкообразную грудную клетку. При перкуссии определяются следующие симптомы:

  • Коробочный звук;
  • Увеличение высоты стояния верхушек;
  • Смещение нижних границ лёгких вниз;
  • Выраженное ограничение подвижности нижнего легочного края.

Характерно уменьшение печёночной и сердечной тупости за счёт повышенной воздушности и увеличения объёма легочной ткани. Во время аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, в тяжёлых случаях заболевания оно становится резко ослабленным. При форсированном выдохе могут появляться скудные сухие свистящие хрипы.

Пульмонологи Юсуповской больницы для уточнения диагноза проводят комплексное обследование пациентов с помощью следующих инструментальных методов:

  • Рентгенологического исследования;
  • Рентгенофункциональных проб (пробы ю. Н. Соколова и её модификации);
  • Компьютерной томографии;
  • Ангиографии;
  • Радиоизотопных методов;
  • Перфузионной сцинтиграфии.

При наличии показаний применяют электроимпедансную томографию – метод, который основан на измерении электрического сопротивления тканей, в том числе тканей грудной клетки. Торакоскопия – эндоскопическое исследование, которое позволяет выявить мелкие буллы (пузыри), расположенные под плеврой. Эмфизема лёгких на ЭхоКГ проявляется специфическими признаками. С помощью ингаляционных тестов с бронходилятаторами выявляют у больных эмфиземой стойкий необратимый характер бронхиальной обструкции. При развитии дыхательной недостаточности исследуют газовый состав крови.

Как вылечить эмфизему лёгких

Лечение эмфиземы лёгких – сложная задача. Пульмонологи Юсуповской больницы проводят комплексную терапию, направленную на лечение собственно эмфиземы, хронической обструктивной болезни, осложнений заболевания. Врачи проводят мероприятия, которые нацелены на повышение качества жизни больных и замедление прогрессирования заболевания. Первоочередное значение имеет отказ от курения.

Методы специфической терапии собственно эмфиземы лёгких, которые уменьшали бы потерю лёгкими эластичности, до конца не разработаны. Врачи проводят заместительную терапию дефицита a1-антитрипсина следующими препаратами:

  • Донорской плазмой;
  • Нативным А1-АТ из сыворотки здоровых доноров;
  • A1-АТ, созданным методом генной инженерии.

Пациентам назначают аэрозоли a1-АТ. В целях повышения продукции a1-АТ используют синтетический анаболический стероид даназол. Для коррекции системы протеолиз-антипротеолиз назначают антиоксиданты (витамина Е, аскорбиновую кислоту, глутатион, b-каротин, микроэлементы цинк и селен, тиосульфат натрия). Пациентам назначают средства, которые влияют на сурфактантную систему лёгких, восстанавливают поверхностно-активные свойства альвеолярной выстилки. С этой целью используются следующие вещества для интратрахеального введения:

  • Эвкалиптовое масло;
  • Ментол;
  • Камфора;
  • Жирные кислоты;
  • Пальмитиновая кислота;
  • Дипальмитил-лецитин;
  • Фосфолипиды.

Интратрахеально вводят липосомы. Положительно влияют на сурфактантную систему лёгких антагонисты кальция при их сочетанном применении внутрь и ингаляционно (лазолван, бромгексин, глицирам).

В большинстве случаев буллезной эмфиземы лёгких выполняют оперативные вмешательства. Наиболее перспективными являются видеоторакоскопические операции. В последнее время хирурги в качестве оперативных методов лечения эмфиземы лёгких применяют хирургическую редукцию легочного объёма и трансплантацию лёгких.

Для лечения ХОБЛ, которая протекает параллельно с эмфиземой лёгких, используют бронходилатирующие и мукорегуляторные средства, иммунокорригирующую терапию, антибактериальные средства, глюкокортикоиды. Врачи Юсуповской больницы при лечении эмфиземы лёгких уделяют большое внимание коррекции дыхательной недостаточности, которая достигается путем оксигенотерапии и тренировкой дыхательной мускулатуры. Предпочтение отдают длительной (18 часов в сутки), малопоточной (2–5 л в минуту) кислородотерапии. Наличие дыхательной аппаратуры экспертного класса позволяет врачам отделения реанимации и интенсивной терапии использовать при тяжёлой дыхательной недостаточности гелиево-кислородные смеси и неинвазивную вентиляцию лёгких с двумя уровнями положительного давления.

Специалисты клиники реабилитации обучают пациентов, страдающих эмфиземой лёгких, специальной дыхательной гимнастики, в том числе направленной на пассивизацию выдоха, используют приспособления, создающие положительное давление в конце выдоха. По показаниям применяют чрескожную электрическую стимуляцию диафрагмы.

Подкожная эмфизема грудной клетки, шеи, лица, легкких
yusupovs.com

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: