Некротический парапроктит

Парапроктит

Парапроктит острый

Парапроктит острый – это острое воспаление параректальной клетчатки.

Острый парапроктит приблизительно составляет 1/3 проктологических заболеваний, при которых, как правило, показано проведение безотлагательного оперативного вмешательства.

Этиопатогенез

Причиной возникновения острого парапроктита считается внедрение патогенной и условно патогенной микрофлоры в параректальную клетчатку через железы, расположенные в анальных криптах, через поврежденный слизистый покров прямой кишки (анальная трещина, геморрой).

Помимо того, инфекция может распространяться гематогенным и/или лимфогенным путем. В отдельных случаях возникновению парапроктита могут способствовать сопутствующие заболевания (сахарный диабет, специфические поражения и новообразования прямой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).

Стадии течения острого парапроктита:

  • отек и закупорка протока анальной железы;
  • нагноение железы;
  • прорыв инфицированного содержимого в перианальное или параректальное пространство;
  • развитие гнойного воспаления параректальной клетчатки.

В зависимости от места возникновения гнойного очага при парапроктите относительно анального канала различают:

  • передний парапроктит;
  • задний парапроктит;
  • лево- правосторонний парапроктит;
  • подковообразный передний или задний парапроктит.

Клиническая картина

Пациент предъявляет жалобы на локальную пульсирующую боль нарастающего характера в области заднего прохода и/или промежности.

Общая симптоматика проявляется нарастанием температуры тела, общим недомоганием, снижением аппетита.

Зачастую заболевание развивается на фоне полного здоровья.

При осмотре области анального канала и перианальной области определяются отечность, гиперемия, локальная гипертермия. Пальпаторно определяются инфильтрат, флюктуация в области инфильтрации, усиление болезненности при пальпации.

Варианты клинического течения острого парапроктита:

1) в зависимости от локализации воспалительного процесса:

а) типичное течение острого парапроктита при локализации гнойника:

  • подкожный,
  • подслизистый,
  • в ишиоректальном пространстве;

б) торпидное течение острого парапроктита при пельвиоректальной локализации:

  • более тяжелое течение заболевания;
  • заболевание начинается возникновением общей симптоматики (головная боль, лихорадка, постоянная тупая боль в нижних отделах живота, дизурические нарушения, задержка дефекации);
  • локальная симптоматика возникает при вовлечении в воспалительный процесс ишиоректальной клетчатки;
  • при пельвиоректальном парапроктите воспалительный инфильтрат отличается подковоподобной формой.

2) Зависимость от инфекционного агента:

  • при наличии неклостридиальной анаэробной инфекции локальная и общая клиническая симптоматика наиболее выражена (резко выражены симптомы общей интоксикации, высокая лихорадка, пальпаторно – в перианальной области определяется подкожная крепитация).

Диагностика дифференциальный диагноз

Диагноз парапроктита устанавливается на основании клинической симптоматики, данных объективного и инструментально-лабораторных исследований.

Острый парапроктит необходимо дифференцировать от нагноившейся пресакральной кисты, нагноившегося эпителиального копчикового хода, острого геморроя, осложненного тромбозом и воспалением, абсцесса дугласового пространства, новообразований прямой кишки и параректальной клетчатки.

Лечение

Лечебная тактика при остром парапроктите:

  1. Хирургическая операция:
  • вскрытие и дренирование гнойника;
  • при хирургической обработке гнойника необходимо иссечь эпителиальный ход для устранения сообщения гнойника с полостью кишки;
  • при анаэробной инфекции иссекаются все некротизированные ткани.
  1. Медикаментозное лечение:
  • антибиотики широкого спектра действия;
  • дезинтоксикационная терапия;
  • мазевые антисептические повязки;
  • бесшлаковая диета, регуляция акта дефекации.

Прогноз и исход

Полное выздоровление наступает приблизительно в 40 % эпизодов, когда удается выявить и устранить ворота инфекции – внутреннее отверстие свища.

К опасным осложнениям острого парапроктита можно отнести распространение гнойного процесса на клетчаточные пространства малого таза и в забрюшинное пространство, гнойная деструкция стенки прямой кишки с последующим развитием перитонита, сепсиса.

При несвоевременном и некорректном лечении возникает высокая вероятность формирования прямокишечного свища и трансформация в хронический парапроктит.

Парапроктит хронический

Парапроктит хронический – в преобладающем большинстве случаев является следствием острого парапроктита и характеризуется наличием отверстия в кишке, свищевого хода, перифокальных воспалительных и рубцовых изменений в стенке кишки и клетчаточных пространствах таза.

Высокая распространенность хронического парапроктита обусловлена несвоевременным или некорректным лечением острого парапроктита. Приблизительно в 96 % случаев хронический парапроктит и формирование прямокишечного свища связывают с ранее перенесенным острым парапроктитом.

Этиопатогенез

Причиной возникновения парапроктита в преобладающем большинстве случаев является смешанная инфекция: кишечная палочка, стафилококковая, стрептококковая. В некоторых случаях заболевание может быть вызвано специфической инфекцией и/или грибами (клостридии, туберкулез, актиномикоз).

При хроническом парапроктите в патологический процесс вовлекается морганиева крипта, пространство между внутренним и наружным сфинктерами и параректальные клетчаточные пространства.

В результате длительно существующего хронического парапроктита формируется параректальный свищ (патологический канал, соединяющий прямую кишку с кожей или близлежащими полыми органами). Наличие параректального свища свидетельствует об ранее возникавшем остром парапроктите.

Клиническая картина

Клиническая симптоматика хронического парапроктита в определенной степени имеет зависимость от формы заболевания, которая определяется отношением свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличием гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, степенью активности воспалительного процесса, формированием рубцовых изменений в стенке анального канала и по ходу свища, общей реактивностью организма.

Наиболее распространенной формой хронического парапроктита являются транссфинктерные свищи прямой кишки (40–45 % всех свищей).

Интрасфинктерные прямокишечные свищи (подслизистые или подкожно-подслизистые) составляют 25–35 % всех прямокишечных свищей, отличаются наименее выраженной клинической симптоматикой.

Экстрасфинктерные прямокишечные свищи наблюдаются в 15–25 % случаев хронического парапроктита, при к них развивается наиболее выраженная клиническая симптоматика.

Заболевание отличается волнообразным течением. Периоды обострения сменяются периодами ремиссии различной продолжительности (иногда до нескольких лет).

Течение хронического парапроктита вне периода обострения не сопровождается значительным общим ухудшением состояния больного. Регулярный гигиенический уход за областью промежности дает возможность относительно длительное время сохранить трудоспособность, что создает ошибочную видимость полного выздоровления.

Обострение хронического парапроктита сопровождается нарастанием болевого синдрома, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния.

Вскрытие и освобождение от содержимого сформировавшегося гнойника приводит к быстрому стиханию локального воспалительного процесса, нормализации температуры тела, значительному уменьшению болевых ощущений. Количество отделяемого из раны постепенно уменьшается, однако полного заживления не происходит. На месте раны сохраняется незначительный неэпителизирующийся участок, из которого продолжает выделяться скудное гноевидное, сукровичное или слизистое отделяемое. Если спустя 1,5–2 мес. не происходит полное заживление, то, с большой вероятностью, можно сделать предположение о формировании прямокишечного свища, а в дальнейшем происходит формирование наружного свищевого отверстия.

Повторные обострения сопровождаются формированием новых свищевых ходов, а после их вскрытия наружу – новых свищевых наружных отверстий.

Диагностика и дифференциальный диагноз

Диагноз хронического парапроктита устанавливается на основании клинической симптоматики и анамнестических сведений (ранее перенесенный острый парапроктит).

Для определения внутреннего отверстия свищевого хода применяется проба с окрашиванием канала 1 % раствором метиленового синего. При помощи зондирования свищевого канала пуговчатым зондом определяют направление хода и его разветвления, наличие гнойников в клетчаточных параректальных пространствах. Помимо того, проводятся фистулография и ректороманоскопия.

Хронические формы парапроктита необходимо дифференцировать от эпителиального копчикового хода, врожденных кистозных образований пресакральных клетчаточных пространств, свищей в области промежности, которые формируются при остеомиелите тазовых костей, актиномикоза параректальной области, парапроктита, возникшего как осложнение болезни Крона, и туберкулеза прямой кишки.

Лечение

Консервативные методики лечения при хроническом парапроктите не относятся к самостоятельным методам лечения и обычно применяются исключительно как подготовительный этап к оперативному лечению, которое по каким-либо причинам необходимо временно отложить.

При обострении хронического парапроктита рекомендуется безотлагательное оперативное лечение.

В случае подострого течения парапроктита (наличие инфильтратов) целесообразно первоначально провести курс противовоспалительной фармакотерапии в течение 1–3-х недель с последующим хирургическим лечением.

При хроническом течении процесса больному рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке.

На стадии стойкой ремиссии, при которой определить внутреннее расположение свищевого отверстия затруднительно, а свищевой ход облитерирован, оперативное лечение откладывают до возникновения обострения.

Прогноз и исход

При длительно существующем воспалительном процессе в параректальной клетчатке, наличии свищей формируются рубцовые изменения и последующая деформация анального канала и сфинктеров, что становится причиной их слабости и недостаточного закрытия анального прохода, вытеканию калового содержимого прямой кишки.

Выраженные рубцовые изменения стенок анального канала (пектеноз) и снижение их эластичности в значительной мере затрудняет опорожнение кишечника.

Длительное существование свищевых ходов может привести к их малигнизации.

www.piluli.kharkov.ua

ПАРАПРОКТИТ

ПАРАПРОКТИТ (paraproctitis; греч, para около + проктит) — воспаление околопрямокишечной клетчатки, связанное с наличием очага инфекции в стенке прямой кишки. Воспалительные процессы околопрямокишечной клетчатки, возникающие в связи с заболеванием других органов — предстательной железы, уретры, бульбоуретральных (куперовских) желез, органов женской половой сферы, костей таза, позвоночника и др., к данной нозологической форме относить не следует.

Содержание

Классификация

По этиологическому признаку различают неспецифический и специфический Парапроктит. По течению воспалительного процесса Парапроктит делят на острый, хронически рецидивирующий и хронический, являющиеся по существу стадиями единого процесса. По глубине локализации различают Парапроктит: подкожный, подслизистый, ишиоректальный и пельвио-ректальный (рис. 1,а), а по отношению к стенкам прямой кишки — ретроректальный (рис. 1,6), боковой и подковообразный, при к-ром процесс локализуется позади и по бокам прямой кишки, охватывая большую часть ее окружности. Передние Парапроктиты, почти исключительно подкожные, редки.

Статистика

По данным А. М. Аминева, среди заболеваний дистального отдела прямой кишки парапроктит стоит на третьем месте после колита и геморроя, конкурируя по частоте с анальными трещинами. Наиболее часто им страдают лица в возрасте 20—50 лет. У женщин заболевание встречается в два раза реже, чем у мужчин. Число больных острым П. в общехирургических стационарах составляет 0,4 — 0,5% всех больных и 2,3% — от числа больных с заболеваниями прямой кишки.

При профилактических осмотрах населения выявляется в среднем 50 больных со свищами прямой кишки на 10 000 обследованных лиц, а среди лиц с заболеваниями прямой кишки больные со свищами составляют 15,1%.

Этиология и патогенез

Возбудителем П. чаще всего является смешанная неспецифическая микрофлора с преобладанием кишечной палочки. Встречается также гнилостная и анаэробная флора и крайне редко — специфические микроорганизмы.

Входными воротами инфекции в подавляющем большинстве случаев являются воспаленные кишечные (морганиевы) крипты, куда открываются устья анальных желез. Отсюда воспалительный процесс (в конечном итоге гнойного характера) переходит на околопрямокишечную клетчатку, распространяясь по имеющимся здесь клетчаточным пространствам (см. Прямая кишка, Таз). Однако возбудители инфекции могут проникать в клетчатку и при других заболеваниях дистального отдела прямой кишки — проктите, геморрое, анальных трещинах, реже при микротравмах слизистой оболочки прямой кишки, повреждении стенки кишки во время операций, в результате повреждений.

Клиническая картина

Весьма тяжело протекает П., вызванный анаэробной флорой (см. Анаэробная инфекция). А. М. Аминев (1973) делит П. данной этиологии на гнилостно-гангренозный, анаэробный с восходящим лимфангиитом (см.) и П. с преобладающими явлениями сепсиса (см.). Характерным для анаэробного П. является быстрое распространение процесса, выраженная инфильтрация тканей, не всегда имеющая четко определяемый центральный очаг воспаления. У больных наблюдается снижение АД, резкая тахикардия при умеренном повышении температуры тела. При преобладании в микробной флоре Вас. perfringens отмечается крепитация.

Острый П. может иметь три исхода: выздоровление (если вскрытие гнойника сопровождается рубцеванием отверстия в стенке кишки, послужившего входными воротами инфекции), развитие хронически рецидивирующего П., возникновение хрон. П. с формированием свища прямой кишки.

Неспецифический хронически рецидивирующий парапроктит проявляется периодически остро возникающим нагноением в околопрямокишечной клетчатке при отсутствии наружных свищей. Причиной рецидивов может быть не полностью закрывшийся дефект стенки кишки, через к-рый происходит постоянное инфицирование околопрямокишеч-ной клетчатки, или наличие в последней латентной инфекции. Рецидив может возникнуть также под влиянием провоцирующих факторов (травма, воспаление слизистой оболочки прямой кишки), когда нежный поверхностный рубец в области дефекта кишки нарушается и происходит повторное инфицирование клетчатки или активизация латентной инфекции. В промежутках между рецидивами возможна полная ремиссия.

Из специфических парапроктитов нек-рое значение может иметь сифилитический П., встречающийся чрезвычайно редко. В отличие от острого неспецифического П. болезнь развивается медленно; вокруг прямой кишки образуется плотный неподвижный инфильтрат, суживающий ее просвет. При распаде гуммы на стенке кишки образуется характерная гуммозная язва (см. Сифилис). Еще реже встречаются туберкулезные поражения прямой кишки и окружающей клетчатки, актиномикоз и другие специфические заболевания этой области.

Диагноз

Диагноз острого П. основывается на характерных клин, данных. Значительную трудность может представить ранняя диагностика пельвиоректального П., особенно если не помнить о нем как о возможной причине тяжелого лихорадочного состояния и не проводить повторных тщательных исследований прямой кишки. Для хронически рецидивирующего П. характерны периодические обострения воспалительного процесса. Дифференциальный диагноз острого и хронически рецидивирующего П. следует проводить с фурункулом заднепроходной области, нагноившейся эпидермой дной параректальной кистой, тромбозом геморроидальных узлов, раком анального канала с перифокальным гнойным расплавлением околопрямо-кишечной клетчатки.

Диагностика свища прямой кишки основывается на наличии внутреннего и наружного свищевых отверстий и свищевого хода. При исследовании прямой кишки пальцем определяют локализацию внутреннего отверстия свища, к-рое, по данным Ю. В. Дульцева и К. Н. Саламова (1979), чаще всего располагается в одной из задних крипт анального канала, реже в передних и еще реже в одной из боковых крипт. Важным методом исследования является зондирование свищевого хода (см. Зондирование),, маркировка его и внутреннего отверстия красящим веществом, аноскопия. Более точно характер свищевого хода, наличие гнойных полостей и затеков определяют при фистулографии (см.).

Дифференциальную диагностику неспецифического свища прямой кишки следует проводить с тератоидными образованиями околопрямокишечной клетчатки, эпителиальным копчиковым ходом, остеомиелитом костей таза, актиномикозом и сифилисом околопрямокишечной клетчатки и промежности, свищом прямой кишки при болезни Крона. При необходимости осуществляют серологические исследования на сифилис, актиномикоз, кожные пробы с туберкулином, биопсию (см.) для исключения рака и др.

Лечение

В ранней стадии острого П., когда отсутствуют признаки гнойного расплавления тканей, проводят противовоспалительную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, микроклизмы с р-ром колларгола, ромазуланом, настойкой ромашки, теплые сидячие ванны, физиотерапевтические процедуры), назначают щадящую диету с исключением раздражающих пищеварительный тракт продуктов, медикаменты, регулирующие стул и облегчающие дефекацию. Кроме того, в зависимости от общего состояния больного вводят средства иммунотерапии (см.), трансфузионные среды (кровь, белковые кровезаменители, дезинтоксикационные средства, р-ры электролитов и др.), проводят витаминотерапию (см.). Большое значение для лечения больных П. имеет соблюдение гиг. режима.

При наличии гнойника показано оперативное вмешательство, к-рое предпринимается после очистки толстой кишки с помощью клизмы. Операцию предпочтительно выполнять под наркозом. Перед тем как произвести разрез кожи, прямую кишку исследуют пальцем и осматривают ее стенки с помощью ректального зеркала. Затем осуществляют чрескожную пункцию гнойника. Извлеченный гной направляют на микробиол. исследование. В полость гнойника вводят 0,5% р-р метиленового синего пополам с 4% р-ром перекиси водорода; полость гнойника окрашивается, а поступление красящего вещества в просвет кишки помогает установить локализацию дефекта в стенке кишки.

По вопросу о характере оперативного вмешательства среди хирургов нет единого мнения. В. Р. Брайцев (1956), В. И. Стручков и А. В. Григорян (1954), А. М. Аминев (1973) рекомендуют, вскрыв гнойник дугообразным разрезом, обследовать полость его пальцем, разрушить перемычки, промыть р-ром антисептика и ввести в рану тампон. Такая операция, по их мнению, позволяет избежать травмы сфинктера заднего прохода (см.) и в 60—80% случаев добиться выздоровления.

A. Рыжих (1951), А. А. Заремба (1978), Бейкон (H. Е. Bacon, 1949), Габриэль (W. В. Gabriel, 1949), Голихер (J. С. Goligher, 1975) сообщают о лучших результатах более радикальной операции, при к-рой одновременно с опорожнением гнойника иссекается пораженная крипта, а следовательно, ликвидируется источник инфекции. При поверхностном П. они рекомендуют производить радиальный разрез, а при глубоком — дугообразный (для вскрытия и дренирования гнойника) и дополнительный радиальный в сторону источника инфекции, хотя радиальные разрезы сопряжены с повреждением волокон сфинктера.

При локализации входных ворот инфекции на задней стенке анального канала А. А. Заремба (1978), Голпхер (1975) и другие хирурги предлагают после вскрытия гнойника (дугообразным разрезом) проводить лигатуру через свищевой ход с выводом ее в анус и последующим затягиванием лигатуры (медленное прорезывание сфинктера лигатурой сопровождается постепенным образованием рубца). По данным этих хирургов, проведение лигатуры позволяет радикально излечить больного при высоких П., предупреждая развитие недостаточности анального сфинктера.

Низко расположенные подслизи-стые гнойники могут быть вскрыты через стенку прямой кишки. Данный метод не может быть рекомендован для вскрытия гнойников, расположенных далеко от стенки прямой кишки, в связи с тем что при этом остается большая полость, постоянно инфицируемая из просвета кишки и способствующая формированию высокого неполного внутреннего свища, лечение к-рого сопряжено с большими трудностями. Такие гнойники большинство хирургов опорожняют через ткани промежности.

Лечение рецидивирующего П. в стадии инфильтрата аналогично лечению острого П. в раннем периоде, а при гнойном расплавлении показана операция.

Лечение свищей прямой кишки, как правило, оперативное. При выборе способа операции учитывают локализацию внутреннего отверстия свища, отношение свищевого хода к волокнам сфинктера.

В предоперационном периоде определяют микрофлору отделяемого из свища и чувствительность ее к антибиотикам; свищевой ход промывают р-ром антибиотиков и антисептиков. За 2—3 дня до операции кожу промежности начинают ежедневно обрабатывать 2% спиртовым р-ром йода. Перед операцией проводят очищение кишечника с помощью клизм.

При простых (интра- и транссфинктерных) свищах операция может быть выполнена под местной анестезией, при более сложных — под наркозом. Оперируют под контролем красящего вещества, введенного в наружное отверстие свища.

При интрасфинктерных свищах прямой кишки выполняют операцию Габриэля — иссечение свища в просвет прямой кишки (рис. 2).

При чрессфинктерных свищах большинство хирургов производит иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны и пересеченных волокон сфинктера (рис. 3). Полное удаление свищевого хода и восстановление пересеченной части сфинктера, производимые при этой операции, обеспечивают сохранение нормальной функции сфинктера заднего прохода.

Послеоперационное ведение больных аналогично принятому при лечении инфицированных ран (см. Раны, ранения). После операции раны перевязывают ежедневно. Недопустима длительная тампонада послеоперационной раны, поскольку она способствует формированию широкого рубца, препятствующего герметичному смыканию заднего прохода. Первая дефекация осуществляется с помощью очистительной клизмы на 3—4-й день после операции по поводу простых свищей и на 5—7-й день после операции по поводу сложных свищей прямой кишки. При необходимости дефекацию задерживают назначением медикаментозных средств. Питание должно быть калорийным с малым содержанием шлаков. Постельный режим отменяют после первого акта дефекации.

Анаэробный П. лечат по тем же принципам, что и газовую гангрену (см. Анаэробная инфекция). Для лечения специфических П. применяют препараты направленного действия (см. Актиномикоз, Сифилис, Туберкулез).

Прогноз и Профилактика

Прогноз при своевременном и правильном лечении благоприятный. Неудача лечения объясняется сохранением дефекта в стенке прямой кишки или наличием гнойного затека. Повторные оперативные вмешательства могут привести к слабости сфинктера заднего прохода.

Профилактика. Соблюдение гигиенического режима, предохраняющего от заболеваний прямой кишки, своевременное лечение таких заболеваний. Безотлагательное радикальное лечение острого П. предупреждает образование свищей прямой кишки.

Особенности парапроктита у детей

П. у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. По данным А. Т. Пулатова и Б. А. Ткаченко (1972), число больных П. детей составляет 0,7% от общего числа детей с хирургическими заболеваниями и 7% — от всех детей с заболеваниями прямой кишки.

К факторам, способствующим развитию П. у детей, относятся запоры, поносы, травмирование слизистой оболочки прямой кишки и заднего прохода инородными телами, мацерация кожи промежности, воспаление слизистой оболочки прямой кишки на фоне энтеровирусной инфекции; несколько реже развитию П. способствуют дивертикулы прямой кишки, кальциноз, глистная инвазия, операции на промежности и органах таза. Возбудителем является кишечная палочка как моноинфекция и в сочетании со стафилококком и тетракокком.

Наиболее часто у детей встречается подкожная форма острого П., реже — подкожно-подслизистая, подслизистая, седалищно- и тазовопрямокишечная; изредка возможно тотальное поражение околопрямокишечной клетчатки анаэробной инфекцией.

Диагноз П. у детей основывается на тех же данных, что и у взрослых. Дифференциальный диагноз проводят с тазовой флегмоной новорожденного, абсцессом ягодицы, тератомами и жировыми придатками промежности, осложненными гемангиомой.

Дети с П. подлежат госпитализации в экстренном порядке. Принципы лечения аналогичны описанным у взрослых. При оперативном вмешательстве особое внимание уделяют сохранению волокон сфинктера, что тем важнее, чем младше ребенок.

Прогноз зависит от своевременности диагностики и оперативного лечения.

Профилактика включает комплекс мероприятий, направленных на правильный гиг. режим ребенка, рациональное вскармливание, предупреждение вирусных и гнойничковых заболеваний.

Библиография: Аминев А. М. Руководство по проктологии, т. 3, Куйбышев, 1973;

Долецкий С. Я. и Ленюшкин А. И. Гнойновоспалительные заболевания новорожденных, с. 103, М., 1965; Дульцев Ю. В. иСаламов К. Н. Парапроктит, М., 1981; Ленюшкин А. И. Проктология детского возраста, с. 295, М., 1976; Назаров Л. У. Свищи прямой кишки (хронический парапроктит), М., 1966, библиогр.; Рыжих А. Н. Хирургия прямой кишки, М., 1956, библиогр.; он же, Атлас операций на прямой и толстой кишках, М., 1968; Gоligher J. с. Surgery of the anus, rectum and colon L 1975; Parks A. G. Pathogenesis and treatment of fistula-in-ano, Br.it. med J., y. 1, p. 463, 1961.

Некротический парапроктит
xn--90aw5c.xn--c1avg

Парапроктит

При других локализациях абсцессов (ишиоректальных, подслизистых) заболевание протекает так же остро, но с более бурной клинической картиной.

Острый парапроктит у больных с заболеваниями крови. Парапроктит встречается в 3–8% случаев у пациентов с лейкемией, гранулоцитопенией, лимфомами и часто развивается в финальной стадии болезни. Микробная флора обычно отличается от банальной, но чаще всего также неспецифична. Характерно обилие некрозов, вялые грануляции, отсутствие гноя и флюктуации. Эффективность местного лечения невысока. Около половины этих больных умирает в течение месяца после появления перианальной инфекции от гнойно-септических осложнений.

Диагностика

Диагностика подкожного, подслизистого и ишиоректального парапроктита обычно не представляет затруднений. Данных анамнеза, осмотра перианальной области и результатов пальцевого исследования прямой кишки, а также ректороманоскопии может оказаться вполне достаточно, чтобы поставить правильный диагноз. Внимание обращается на классические симптомы воспаления: боль, отёк, гиперемию, наличие рубцовых деформаций и свищевых ходов. Уточнить размеры и локализацию гнойной полости позволяет трансректальное УЗИ, всё более широко используемое в колопроктологической практике. Пельвиоректальный парапроктит может оказаться трудным для диагностики. Для его обнаружения могут потребоваться компьютерная или магнитно-резонансная томография, а также пункция под ультразвуковым контролем.

Диагноз анаэробного парапроктита может быть поставлен клинически на основании динамики развития болезни и характерных внешних признаков и подтверждён при микроскопии, газовой хроматографии и бактериологическом исследовании гноя и биоптата стенки гнойной полости.

Дифференциальная диагностика

При дифференциальной диагностике острого парапроктита следует иметь в виду ряд распространенных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, а также органов малого таза и костей, его образующих, при которых наблюдается формирование гнойных очагов.

Острый подкожный парапроктит иногда ошибочно принимают за фурункул или карбункул ягодицы, рожу, флегмону ягодичной области. Следует исключить такие заболевания, как простатит, аднексит, острый аппендицит, остеомиелит костей таза, бартолинит, нагноение эпителиальных копчиковых ходов и кист.

При высокой локализации гнойного очага и бурной реакции организма на развивающуюся инфекцию больные с острым парапроктитом могут лечиться в терапевтическом стационаре с диагнозами: грипп, пневмония, острое респираторное заболевание, дизентерия. Иногда парапроктит приходится дифференцировать с нагноившейся тератомой параректальной клетчатки, абсцессом дугласова пространства, распадающейся опухолью прямой кишки или параректальной области.

Каждому из перечисленных заболеваний соответствует определенная клиническая картина, имеющая отличия от острого парапроктита.

Фурункулы, карбункулы локализуются в области ягодиц редко (особенно карбункулы). Обычно очаг воспаления ограничен по площади, всегда расположен на плотном основании и возвышается над уровнем кожи. В центре имеются гнойный стержень при фурункуле и множественные стержни при карбункуле. Нередко обнаруживается паховый лимфаденит и лимфангоит. Общая реакция организма и симптомы интоксикации могут быть слабо выражены, и на первый план выступают местные проявления. Основное отличие указанных заболеваний от острого парапроктита – отсутствие какой-либо связи наблюдаемого процесса с прямой кишкой. При бактериологическом исследовании гноя чаще всего выявляется стафилококк, а не кишечная флора.

Флегмона ягодиц в силу выраженной подкожной жировой клетчатки развивается медленно с вовлечением в воспалительный процесс значительной площади. Микрофлора внедряется через кожные покровы, вызывая в последующем гнойное расплавление клетчатки. Заболевание характеризуется высокой местной и общей температурной реакцией, обширным, плотным болезненным инфильтратом, выраженной гиперемией кожи. Сомнения хирурга в отношении острого парапроктита рассеиваются при выяснении начала и динамики заболевания и особенно при исследовании прямой кишки.

Абсцесс предстательной железы проявляет себя болями в надлобковой области, выраженными дизурическими расстройствами. Внешних признаков заболевания в начальной стадии нет. При прорыве гноя в окружающую клетчатку развивается тазовая флегмона. Ввиду особенностей анатомического строения малого таза (фасции и клетчаточные пространства) прорыв гноя происходит, как правило, в сторону промежности. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет болезненность в области предстательной железы, увеличение её в размерах, отмечается также болезненная пальпация области промежности.

Параметрит, сальпингоофорит нередко возникают на фоне заболеваний, передающихся половым путём, или длительного использования внутриматочной спирали и могут привести к гнойному воспалению клетчатки малого таза. Тщательно собранный анамнез, указывающий на заболевание женской половой сферы, вагинальное и ректальное исследование позволяют избежать диагностической ошибки.

При бартолините гнойный процесс локализуется в области половой губы, вызывая локальные боли. Характеризуется покраснением и припухлостью половых губ в начале заболевания и размягчением инфильтрата в более поздние сроки. Иногда инфильтрат достигает промежности и может распространяться на заднюю стенку влагалища. Связь с прямой кишкой отсутствует. Пальцевое исследование влагалища и прямой кишки позволяет поставить правильный диагноз.

Дифференциально-диагностические различия между пельвиоректальным парапроктитом и абсцессом дугласова пространства выявляются при сборе анамнеза. Абсцесс дугласова пространства возникает как осложнение заболеваний органов брюшной полости или после оперативных вмешательств по поводу них. Помогает в правильной постановке диагноза бимануальное исследование через прямую кишку и влагалище, а также ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, позволяющие достаточно точно определить локализацию гнойника. Топическая диагностика крайне важна, поскольку оперативный доступ для дренирования абсцесса при парапроктите (промежностный) отличается от такового при абсцессе дугласова кармана (чаще лапаротомный или трансвагинальный).

Остеомиелит крестца, гематогенный или вторичный, обусловленный распространением воспалительного процесса с нагноившихся пресакральных кист, иногда манифестирует воспалительным инфильтратом промежности с абсцедированием и прорывом гнойника наружу или в просвет прямой кишки. В этих случаях дифференциальная диагностика может оказаться затруднительной, и окончательный диагноз устанавливается только на основании данных магнитно-резонансного исследования или компьютерной томографии (рис. 10).

Острый парапроктит как осложнение распадающейся злокачественной опухоли прямой кишки удается распознать, применив соответствующие методы исследования: пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию с биопсией, ирригографию, рентгенографию крестца и копчика, трансректальное УЗИ.

Лечение

Лечение только оперативное. Основная цель операции – вскрытие и дренирование гнойника (рис. 11), по возможности дополненное иссечением внутреннего отверстия, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой.

Гемостаз предпочтительно выполнять с помощью электро- или фотокоагуляции, при выраженном кровотечении рекомендуется прошивание сосуда рассасывающейся атравматичной нитью. Следует избегать оставления в ране капрона или других гидрофильных нерассасывающихся нитей, так как они могут быть источником лигатурных свищей.

Некротический парапроктит
medread.ru

Опасный для жизни ПАРАПРОКТИТ

Это проктологическое заболевание по распространенности занимает четвертое место. Первые три места «рейтинга» – геморрой, анальные трещины и колиты. Следом за ними, а зачастую и как их непролеченное последствие – парапроктит. Статистика обращений к проктологу говорит, что из 100% обращений парапроктит диагностируют у 20-40 пациентов, большинство из которых – мужчины. Это очень серьезное заболевание, несвоевременное или неправильное лечение которого грозит осложнениями вплоть до летального исхода. Фактически его единственным эффективным лечением является оперативное вмешательство.

Что из себя представляет парапроктит?

Парапроктит – это воспаление жировой клетчатки, находящейся вокруг прямой кишки. Прямая кишка расположена так, что ее с разных сторон окружают сразу несколько клетчаточных пространств: подвздошно-прямокишечное, тазово-прямокишечное, позади-прямокишечное, подслизистое клетчаточное пространство (расположено в стенке кишки) и подкожное пространство (расположено вблизи ануса). При парапроктите воспалиться может любая из этих областей. А в особо серьезных случаях – сразу несколько из них. В большинстве случаев первопричиной парапроктита служит криптит – воспаление морганиевых крипт (они находятся в области аноректальной линии, образуя углубления, или карманы – там расположены устья протоков анальных желез).

Различают передний, задний, подковообразный и циркулярный парапроктит, также он делится на острый (впервые возникший) и хронический (развивается как результат недолеченного острого). Для постановки диагноза требуется осмотр проктолога и хирурга с пальцевым ректальным исследованием, которое из-за сильных болей иногда проводится в операционной под наркозом.

Из-за чего он возникает?

Основная роль в возникновении парапроктита принадлежит инфекции. Среди возбудителей могут быть кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, анаэробная флора, протей. Таким образом ясно, что на возникновение заболевания может повлиять несоблюдение правил гигиены. Но в редких случаях парапроктит может быть специфической этиологии – туберкулезный, сифилитический, клостридальный, гонококковый, актиномикозный. Важно, что микробный возбудитель может попадать в клетчаточные пространства не только из прямой кишки. Но и из любого очага хронической инфекции – даже отдаленного типа. К таким очагам относятся кариес, тонзиллит, синусит. Но не стоит списывать со счетов и такую причину, как травмы прямой кишки – и бытового характера, и вследствие операции.

У детей заболевание проявляется и лечится точно так же, как у взрослых. Единственное исключение, что у несовершеннолетних пациентов чаще всего диагностируют именно форму подкожного гнойного процесса. Заболевание может возникнуть даже у грудничков. Но, в этом случае источником инфекции может стать не прямая кишка, а опрелости и участки раздражения на коже.

Что такое острый парапроктит?

Острый парапроктит возникает внезапно, его клинические проявления в большинстве случаев ярко выражены. Какими именно они будут – зависит от локализации очага воспаления, его размеров, особенностей возбудителя и иммунитета организма. Самостоятельное вскрытие гнойника или неправильное лечение острого парапроктита грозит хронической формой заболевания.

Острое течение заболевания характеризуется:

  • повышением температуры до 38-39 градусов, нередко человека лихорадит и знобит;
  • общей интоксикацией организма – человек чувствует слабость и недомогание, ломоту в мышцах и суставах, возникает головная боль и отсутствует аппетит;
  • расстройством стула (запор, болезненные позывы к дефекации) и болезненным мочеиспусканием;
  • болевыми ощущениями в области прямой кишки, малого таза, низа живота, которые усиливаются во время дефекации.

Что такое хронический парапроктит?

При хроническом парапроктите образуется параректальный свищ – канал, внутреннее отверстие которого – анальная крипта. Чаще всего наружное отверстие такого свища открывается на кожу промежности. В диаметре такое отверстие будет 0,5-1 сантиметр. Фактически из прямой кишки через крипту инфекция регулярно самопроизвольно попадает в межсфинктерное пространство и параректальную клетчатку. В результате, поддерживается постоянный уровень воспаления. Если у свища хорошая проходимость, то воспалительное отделяемое выходит полностью наружу. Если же дренирование недостаточное, то в клетчаточном пространстве образуются инфильтраты и гнойные полости.

В фазу ремиссии пациенты жалуются на гнойно-сукровичное отделяемое из наружного отверстия свища. Но, при достаточном дренировании этот процесс безболезненный. Затем свищевой канал может забиться гноем, отмершими тканями, и потому отток из параректальной клетчатки нарушится вновь. В результате, клиника будет такая же, как при остром парапроктите.

Как лечится парапроктит?

Единственный эффективный метод лечения и острого, и хронического парапроктита – радикальная операция, выполняемая под внутривенной, перидуральной анестезией. При остром процессе она должна быть выполнена в экстренном порядке. Во время операции хирург вскрывает гнойник, дренирует его полости, а также в обязательном порядке иссекает воспаленную крипту и перекрывает ход, через который инфекция следовала к параректальной клетчатке. Если же обострился хронический парапроктит, то последовательность действий при операции такая же, как и при остром процессе, – вскрытие и дренирование. Далее – лечение антибиотиками. А после завершения острой фазы заболевания должна последовать плановая операция по иссечению свища. Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведенной операции.

Таким образом, одним из факторов успеха для эффективного лечения парапроктита является обращение к высокопрофессиональному колопроктологу-хирургу, оперирующему в специализированном проктологическом отделении (только здесь, как правило, выполняют иссечение свищей).

Какие осложнения парапроктита могут возникнуть?

При остром парапроктите чаще всего наблюдаются расплавление гноем стенки прямой кишки или влагалища, спонтанное вскрытие гнойника на поверхность кожи, переход воспалительного процесса на тазовую клетчатку, расплавление стенки кишки гноем выше аноректальной зоны с выходом кишечного содержимого в параректальную клетчатку и быстрым распространением инфекционного процесса, расплавление гноем мочеиспускательного канала, вскрытие гнойника в полость брюшины с развитием перитонита и в забрюшинное пространство, переход гнойного воспаления с одного клетчаточного пространства на другие.

Осложнения при хроническом парапроктите грозят развитием рубцовой ткани. В результате анальный канал и сфинктер прямой кишки могут быть сужены и деформированы. Вследствие этого может возникнуть недостаточность сфинктера заднего прохода. Недостаточность сфинктера – нарушение согласованной работы запирательного аппарата прямой кишки, снижение способности удерживать кишечное содержимое. Многие из-за ложного стыда не обращаются к врачу. Качество их жизни значительно падает не только из-за эстетических, но и из-за психологических проблем. В результате, отношения с окружающими сильно усложняются, контакты минимизируются.

Лечение этого заболевания длительное (до 6-12 месяцев), трудное (высока вероятность рецидивов). Но если его не лечить вовсе, то возможен сепсис и летальный исход.

– Пациентам с парапроктитами очень важно соблюдать диету. В рационе должно быть больше клетчатки (овощи, фрукты, черный хлеб из муки грубого помола). Есть нужно не менее 4-5 раз в день, перерывы между приемами пищи должны быть небольшими, нужно не забывать пить больше жидкости – потому что все это поможет облегчить прохождение каловых масс по прямой кишке. Кроме того, полезны греча, мясо с большим количеством соединительной ткани, кисломолочные продукты. А вот продукты с танинами (крепкий черный чай, какао, красные вина), а также пища вязкой консистенции (манная и рисовая каши) и сухая еда, наоборот, затруднят прохождение пищи. Потому есть их нужно как можно реже.

Некротический парапроктит
zoj.kz

Острый парапроктит . МЦПК . Русаков В.И. 1996

Этиология, патогенез и патологическая анатомия. Непосредственной причиной острых парапроктитов является инфекция, попадающая в околопрямокишечную клетчатку. Инфекция чаще бывает смешанной. Почти неизбежными участниками развивающегося гнойного процесса бывают кишечная палочка, стафилококк, стрептококк и другие микробы. Иногда из гноя выделяется и анаэробная флора, преобладание которой откладывает отпечаток на развитие воспаления (анаэробные парапроктиты). Анаэробные парапроктиты встречаются редко. Среди большого числа больных у А. Н. Рыжих было 12 больных с анаэробным парапроктитом, а у А. М. Аминева — 9.

Инфекция попадает в околопрямокишечную клетчатку преимущественно через стенку прямой кишки, реже — со стороны кожи промежности при небольших повреждениях или из очагов воспаления, при ранениях промежности и прямой кишки. Очень редко инфекция попадает гематогенным путем при наличии гнойного очага в отдаленном органе или в органах малого таза.

Чаще всего острый парапроктит возникает у больных, страдающих геморроем, проктитом, трещинами заднего прохода, запорами. Способствуют возникновению парапроктита сидячий образ жизни, длительная и частая езда в автомобиле, злоупотребление спиртными напитками и другие факторы, уменьшающие подвижность человека, обусловливающие нарушение ФУНКЦИИ кишечника, ослабление защитных реакций организма и невыгодное для человека изменение биологических взаимоотношений макроорганизма и микроорганизма. Ослабление макроорганизма неизбежно ведет к повышению вирулентности инфекции. Более того, как известно, в таких условиях, да еще при нарушении эвакуации содержимого из полого органа, даже сапрофитирующая флора приобретает вирулентный характер и может явиться причиной тяжелых нагноительных процессов, которые у неослабленного человека развиться не могли.

Считают, что инфекция из прямой кишки проникает по лимфатическим путям в околопрямокишечную клетчатку или в подкожную жировую клетчатку соответственно путям оттока лимфы. «На всем этом пути, начиная от подэпителиального слоя слизистой оболочки, может осесть инфекция в лимфатических узлах, сосудах, щелях и дать начало развитию острого процесса. При этом лимфангоит от места внедрения до очага инфекции может подвергнуться обратному развитию или может затушеваться вследствие развития в тканях обширной перифокальной реакции. Однако, по-видимому, точка первичного внедрения инфекции и сопутствующий ей ближайший лимфангоит в толще стенки кишки являются тем местом наименьшего сопротивления, куда позднее вскрывается гнойник и где образуется внутреннее отверстие полного свища или единственное отверстие неполного внутреннего свища» (А. М. Аминев, 1973, с. 120).

Жировая клетчатка вокруг прямой кишки оказывает малое сопротивление инфекции, стадия инфильтрации бывает чрезвычайно короткой, и в литературе нет сведений об успехе консервативного лечения начавшегося острого парапроктита. Очень быстро развивается гнойное расплавление тканей и омертвение значительных участков жировой ткани. Процесс всегда начинается остро, и лишь туберкулезные парапроктиты развиваются медленно. Если своевременно не вмешаться, то гнойный* воспалительный процесс быстро распространяется, может переходить па соседние жировые пространства и образовывать большие гнойные полости, соединяющиеся между собой, которые в конечном итоге вскрываются в просвет кишки или наружу, разрушая кожу промежности около заднего прохода.

По локализации различают подкожные парапроктиты, ишио-ректальные, подслизистые и пельвио-ректальные (рис. 101). Чаще всего встречаются подкожные парапроктиты (51,8%) и ишио-ректальные (35,3%); пельвио-ректальные составляют 4,8, задние — 3,5, а подслизистые — 4,6% (по А. М. Аминеву, 1973).

Если не оказать своевременную помощь, подкожные парапроктиты могут широко распространяться по подкожной клетчатке, образуя затеки и гнойные ходы. Вскрываются они чаще всего около заднего прохода одним или несколькими свищевыми отверстиями.

Ишио-ректальные парапроктиты распространяются в сторону прямой кишки и на промежность. Задержка с операцией может привести к переходу гнойного процесса на другую сторону прямой кишки (опоясывающие парапроктиты) и закончиться вскрытием в прямую кишку и на промежность с последующим формированием множественных ветвистых свищей, иногда со всех сторон окружающих прямую кишку.

Подслизистые парапроктиты не склонны к широкому распространению по кишке, они быстро вскрываются в просвет.

Пельвио-ректальные гнойники распространяются в сторону просвета кишки, могут найти путь через подниматели заднего прохода в ишио-ректальное пространство и вызвать тотальный гнойный процесс околопрямокишечных фасциально-клетчаточных пространств. Подкожные парапроктиты, вскрываясь, формируют свищи, располагающиеся кнаружи от сфинктера. Ишио-ректальные парапроктиты образуют свищи, которые могут располагаться кнаружи, внутри от сфинктера или проходить через сфинктер (редко). Одновременно гнойник часто вскрывается в просвет прямой кишки и тогда формируются полные свищи прямой кишки.

Местные проявления раньше появляются при подкожных парапроктитах, позднее — при ишио-ректальных и поздно -при пельвио-ректальных. Подкожные парапроктиты вызывают отек и красноту тканей промежности, деформируют задний проход. При пальпации определяются резко болезненные плотные инфильтраты, горячие на ощупь. Кожа в центре инфильтрата постепенно истончается, становится блестящей и через нее начинает просвечивать гной. В состоянии гнойного расплавления кожи через образовавшееся отверстие выделяется гной.

С первых часов больные ведут себя беспокойно, страдают от нарастающих болей, значительного повышения температуры и интоксикации. Особенно тяжело протекают ишио-ректальные парапроктиты. Местные проявления (сглаживание складок кожи, формирование инфильтрата на промежности) появляются через 2-3 дня от начала болезни. Исследование пальцем очень болезненно. Если оно удается, то можно определить величину инфильтрата.

Менее выразительна клиническая картина при подслизистых и пельвио-ректальных пара проктитах. Подслизистые парапроктиты дают не столь бурную картину: боли беспокоят меньше, они усиливаются при дефекации, температурная реакция часто умеренная и общее состояние больного остается удовлетворительным. Боли в прямой кишке могут быть слабыми и на первый план в таких случаях выступают чувство неудобства в прямой кишке, неудовлетворение после дефекации и субфебрильная температура. Диагностику определяет исследование пальцем.

Пельвио-ректальные парапроктиты протекают по типу гнойно-септического процесса, локализацию которого определить удается не сразу. Необходимо дифференцировать эти парапроктиты с абсцессом дугласова кармана. Бимануальное исследование определяет болезненный инфильтрат. Он имеет склонность спускаться вниз. При исследовании пальцем определяется только нижняя часть инфильтрата. Распространение гнойного процесса на ишио-ректальное пространство утяжеляет состояние больного. Диагностика в таких случаях не представляет труда — гнойный процесс спустился к заднему проходу.

Острые парапроктиты — это раздел неотложной хирургии, и врач обязан поступать соответствующим образом. Откладывание операции до утра, на несколько часов надо рассматривать как грубую тактическую ошибку. Гнойно-некротический процесс в околопрямокишечной клетчатке развивается бурно, быстро прогрессирует, с каждым часом представляя все большую угрозу разрушения стенки кишки, проникновения через сфинктер, перехода па другую сторону или на соседнее фасциально-клетчаточное пространство. Если острый парапроктит и не грозит жизни больного, как это бывает при прободной язве желудка и острой непроходимости кишечника, то представляет серьезную и реальную опасность развития тяжелых форм заболевания, приводящих больного к длительной нетрудоспособности и инвалидности. Не случайно А. М. Амниев (1973) пишет:

«В лучшем случае хирург-непроктолог в неотложном порядке в условиях поликлиники действует по старым канонам медицины…. Без тени сомнения он рассекает кожу над гнойником, при этом не имеет в виду предупредить развитие свища и не знает, как это сделать. А нередко операция мало отличается от прокола», а А. А. Бунятян (1957) призывает к лечению больных острым парапроктитом в условиях стационара.

Необходимо уделять серьезное внимание предоперационной подготовке, которая должна занимать не более часа. Выполняют премедикацию к наркозу. Это успокаивает больного и значительно снижает боли и болезненность. Ставят 2-3 клизмы, чтобы хорошо очистить кишечник (стул часто бывает задержанным), последнюю клизму целесообразно сделать раствором фурацилина 1:5000. Обмывают ягодицы, промежность и область заднего прохода 2%-ным раствором хлорамина, затем бреют и еще раз обрабатывают раствором хлорамина. Только после этого можно брать больного в операционную. Невыполнение приведенных элементов подготовки больного к операции является второй грубой ошибкой, которую иногда допускают врачи при лечении острых парапроктитов.

Больных острыми парапроктитами надо оперировать только под общим обезболиванием: парапроктиты не для местной анестезии. Это понятно и не требует специального объяснения.

Больного укладывают в положение для промежностных операций. Тщательно обрабатывают операционное поле и тщательно отгораживают его. Последним правилом некоторые хирурги пренебрегают, ошибочно считая, что гнойная операция не требует строгого выполнения асептики. Это в корне неверно. На операцию надо идти с сознанием глубокого понимания особенностей патологического процесса и в расчете не на мгновенное вскрытие гнойника, а на серьезную операцию, складывающуюся из обдуманного выбора разреза, широкого вскрытия гнойной полости, неторопливой ревизии ее и скрупулезного выполнения всех других этапов операции. С таким же настроением должны идти на операцию и все помощники, включая анестезиолога. Нельзя оперировать больных в перевязочной.

Нам известен случай, когда каким-то чудом удалось спасти больного, которого оперировали в перевязочной под мисочным наркозом, даваемым игриво настроенным анестезиологом, пришедшим на «пустяковую» операцию по поводу подкожного парапроктита. Уже после операции, когда хирург ушел из перевязочной, а анестезиолог был на подходе к двери, у больного началась рвота, развился тяжелейший ларингоспазм с остановкой дыхания и судорожными движениями. Под руками ничего не оказалось, даже наркозного столика с набором лекарственных средств. Лишь близкое размещение операционного блока, мгновенные действия, принявшего рабочий вид анестезиолога, вернувшегося хирурга и помощников вывели больного из состояния, угрожающего жизни.

Подслизистые парапроктиты и большинство пельвио-ректальных вскрывают со стороны просвета прямой кишки. В некоторых случаях пельвио-ректальные гнойники приходится вскрывать, проникая к ним через ишио-ректальное пространство.

Лечение анаэробных парапроктитов требует особого внимания. Иногда требуется сделать несколько разрезов для обеспечения хорошего оттока и аэрации гнойной полости. Последняя обрабатывается перекисью водорода и 3-4%-ным раствором марганцовокислого калия. Тампоны смачивают перекисью водорода и рыхло вводят в полость и периодически смачивают их перекисью водорода. Перевязки делают 2-3 раза в день. Целесообразно перелить кровь и медленно ввести (по Безредко) 50-60 тысяч единиц комплексной противогангренозной сыворотки (А. М. Аминев). Назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят коррекцию гомеостаза, соответственно состоянию больного и интенсивную дезинтоксикационную терапию.

Послеоперационный период проводят как после операции по поводу геморроя. Антибиотики в небольших дозах назначают в течение 1-2 дней. Лучше давать водорастворимые сульфаниламидные препараты. У нас обязательным компонентом лекарственной терапии является метилурацил (см. «Основы частной хирургии», т. 1, гл. 1). Тампоны меняют через 2-3 дня. Много внимания требует уход за больным после дефекации. Перед дефекацией целесообразно заклеивать повязку липким пластырем. После дефекации в туалете сам больной обмывает промежность раствором хлорамина, закрывает салфеткой и идет в перевязочную. Надо предусматривать возможность таких перевязок в ночное время. В процессе лечения добиваются постепенного заполнения (заживления) раны от дна.

Больного можно выписать из клиники лишь с поверхностной раной. Следует дать подробные советы о режиме питания, образе жизни и другие необходимые рекомендации.

Летальных исходов в связи с острыми парапроктитами не описано, но анаэробные парапроктиты дают весьма высокую летальность — 19% (А. М. Аминев, 1973). Лучшие результаты бывают после подкожных и подслизистых парапроктитов, особенно после ранних операций. Хуже результаты при ишио-ректальных гнойниках; по данным А. М. Аминева, выздоровление наступило у 86% больных, оперированных по поводу подкожных парапроктитов, а после ишио-ректальных абсцессов — у 55%. В литературе число выздоровлений подвержено большим колебаниям (от 25 до 96%).

Непосредственные и отдаленные результаты лечения находятся в прямой зависимости от времени поступления больного, срока предпринятой операции и рациональности предпринятых методов лечения.

dr-kruglov.ru
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: