Муковисцидоз

Болезнь муковисцидоз – самая распространенная среди наследственных

В нашем обществе далеко не все слышали слово «муковисцидоз». А ведь это самая распространенная среди известных наследственных болезней. Болезнь муковисцидоз встречается практически во всем мире, в основном среди белой расы.

Согласно медицинской статистике, примерно 1 из 2000 малышей рождается с этой тяжелой болезнью. В целом по России полных и надежных данных пока нет, но, по разным оценкам, частота болезни составляет от 1:12000 до 1:3500.

Что это за болезнь – муковисцидоз?

Начиная с 1990 года в изучении болезни произошел серьезный прорыв. Сейчас уже известно около 1200 разновидностей генетических поломок, приводящих к болезни, и эти исследования продолжаются. В зависимости от конкретной мутации (поломки гена) различают более «жесткие» и более «мягкие», щадящие мутации. От типа мутации очень сильно зависит тяжесть течения болезни. Раньше больные со средними или тяжелыми формами муковисцидоза погибали в самом раннем возрасте, но сейчас, к счастью, ситуация изменилась. Теперь люди с этим диагнозом могут нормально жить, получая поддерживающее лечение.

Причины муковисцидоза

Причины муковисцидоза в целом ясны, поскольку это наследственное заболевание. Генетики называют наследование муковисцидоза аутосомно-рецессивным. Что это значит? Рождение больного ребенка возможно (с теоретической вероятностью 1/4), если оба родителя являются носителями генетического дефекта (рис. 1). При этом родители ребенка, как правило, здоровы и даже не подозревают о неприятном генетическом сюрпризе, хранящемся в ДНК их яйцеклеток и сперматозоидов. Между тем молчаливое носительство гена этой болезни вовсе не является редкостью: оно является типичным почти для каждого двадцатого европеоида! Это означает, что среди Ваших знакомых почти наверняка есть хотя бы один носитель гена муковисцидоза.

У одних и тех же родителей могут быть как больные дети, так и здоровые – но в то же время есть и семьи, где больны все, или почти все, дети. Больной ребенок может родиться в семье, где ни у кого из родственников раньше не было подобной болезни. Наследование не сцеплено с полом, то есть мальчики и девочки болеют одинаково часто. И, разумеется, «заразиться» этой болезнью невозможно. Возраст и вредные привычки родителей, инфекции, внешние обстоятельства, предшествующие беременности значения не имеют. Нельзя говорить о том, что кто-то виноват в случившемся. Нужно понять, что произошло, и как можно раньше обеспечить больному необходимую помощь.

Симптомы муковисцидоза – что происходит с легкими?

Слово «муковисцидоз» происходит от латинских слов mucus – «слизь» и viscidus – «вязкий». Это название означает, что секреты (слизь), выделяемые различными органами, имеют слишком высокую вязкость и густоту. В результате страдают все эти органы: бронхолегочная система, поджелудочная железа, печень, железы кишечника, потовые и слюнные железы, половые железы. Они засорены слизью, которая в норме должна легко и вовремя отделяться, но из-за ненормальной густоты закупоривает протоки.

Такие симптомы, как поражение органов дыхания, легких, при муковисцидозе связано с тем, что слизистые железы бронхиального дерева продуцируют вязкую мокроту, которая скапливается в мелких бронхах и закупоривает их. В результате нарушается вентиляция и кровоснабжение легких. Возникает мучительный кашель – это один из постоянных симптомов болезни. Слышны хрипы в легких. Страдает и сердце (возникает так называемое «легочное сердце»). Именно от дыхательной недостаточности погибает подавляющее большинство больных детей и взрослых. Слизистые пробки легко инфицируются, чаще всего стафилококком или синегнойной палочкой. У больных развиваются повторяющиеся бронхиты и пневмонии, иногда уже с первых месяцев жизни. Инфекция еще сильнее увеличивает вязкость мокроты. Такие состояния крайне опасны для жизни больного.

Остались вопросы о муковисцидозе?

Задай их доктору. Онлайн. Бесплатно

Очень часто (до 80% случаев) поражена также поджелудочная железа, протоки которой закупориваются вязким секретом. Из-за проблем с панкреатическими ферментами нарушается работа кишечника, ухудшается переваривание и всасывание, возникают поносы, которые могут сменяться запорами. (В одной из важнейших ранних работ по муковисцидозу подобное поражение поджелудочной железы было названо кистозным фиброзом, cystic fibrosis, и сейчас именно это название применяется для муковисцидоза в англоязычной литературе.) Несмотря на нормальный или даже повышенный аппетит, дети плохо прибавляют в весе и медленно растут. У них очень худые конечности с характерной формой пальцев, сухая бледная кожа, часто деформированная грудная клетка и вздутый живот. Из-за застоя желчи у некоторых больных развивается цирроз печени, могут сформироваться камни в желчном пузыре.

Формы муковисцидоза

Встречаются больные с преимущественным поражением либо легких (легочная форма), либо желудочно-кишечного тракта (кишечная форма), но чаще всего наблюдается смешанная форма муковисцидоза.

Один из характерных симптомов муковисцидоза – соленый вкус кожи больного. Еще до научного открытия этой болезни некоторые люди замечали, что младенцы с такой соленой кожей обычно тяжело болеют и рано погибают. И сейчас именно повышенное содержание хлоридов в поте (которое и дает соленый вкус) является одним из основных симптомов, позволяющих поставить диагноз.

Больные муковисцидозом умственно совершенно полноценны. Если их физическое состояние позволяет, то они могут и должны посещать школу. Более того, среди них много по-настоящему одаренных и интеллектуально развитых детей. Может быть, потому, что их физическое развитие часто ограничено, они особенно успешно занимаются теми делами, которые требуют покоя и сосредоточенности. Среди них немало талантливых компьютерщиков, музыкантов, рисовальщиков. Они изучают иностранные языки, много читают и пишут, увлекаются рукоделием. Они по мере сил занимаются спортом. Многие из них вполне могут состояться как успешные профессионалы и принести пользу людям. Но для этого они должны вырасти, должны дожить.

Больные муковисцидозом могут создавать семьи. Раньше об этом не было и речи, потому что редко кто из больных доживал до взрослого возраста, а те немногие, что доживали, очень сильно отставали в физическом развитии, так что речи не шло даже о вторичных половых признаках. До сих пор для многих больных затруднено или невозможно зачатие. Но, тем не менее, сейчас уже известен целый ряд случаев, когда молодые люди с муковисцидозом становились отцами или матерями. Есть такие семьи и в России. Более того: если второй супруг не является носителем дефектного гена, то дети таких пар будут клинически здоровыми.

Как выявить муковисцидоз? Диагностика

Основным методом диагностики является проведение потового теста. Для этого используются современные методы: применение анализаторов проводимости пота. Nanoduct, Macroduct. NANODUCT TM (фирма Wescor, США) – прибор, позволяющий производить обследование детей с подозрением на муковисцидоз в первые дни жизни ребенка. Ранняя диагностика столь серьезного генетического заболевания позволяет вовремя начать лечение, реабилитацию, улучшить качество и продолжительность жизни пациентов с муковисцидозом. NANODUCT TM – портативный потовый анализатор, который позволяет получить точный результат уже через 10 минут от начала исследования. Количество пота, необходимое для постановки теста, минимально (около 3 мкл), миниатюрные компоненты системы Nanoduct легко подходят младенцам, что делает возможным проведение потовой пробы у новорожденных детей, детей с дефицитом массы, а также пациентов любого возраста.

Своевременная диагностика муковисцидоза позволяет вовремя начать эффективную терапию на ранних сроках заболевания, от чего зависит прогноз и своевременность постановки больного на учет в региональный Центр муковисцидоза.

Вовремя поставленный диагноз вносит ясность в понимание родителями состояния ребенка, позволяет семье вовремя адаптироваться к проблемам, связанным с хроническим заболеванием, предотвратить крупные материальные затраты на лечение осложнений, решить вопросы о дородовой диагностике муковисцидоза в последующие беременности.

Неонатальный скрининг

С 2006 года в программу неонатального скрининга новорожденных введено заболевание муковисцидоз. Неонатальный скрининг – массовое обследование новорожденных детей, один из эффективных способов выявления наиболее распространенных врожденных и наследственных заболеваний. Неонатальный скрининг начинается в родильном доме: у каждого новорожденного берется капелька крови на специальный тест-бланк, который направляется в медико-генетическую консультацию для проведения исследования. В случае обнаружения в крови маркера заболевания родители с новорожденным ребенком приглашаются в медико-генетическую консультацию для проведения повторного исследования крови для подтверждения диагноза и назначения лечения. В дальнейшем ведется динамическое наблюдение за ребенком.

Неонатальный скрининг позволяет обеспечить раннее выявление заболеваний и их своевременное лечение, остановить развитие тяжелых проявлений заболеваний, ведущих к инвалидизации.

Может ли больной муковисцидозом рожать потомство

С рождением потомства у мужчин больных муковисцидозом возникают проблемы. Более 95% мужчин с муковицидозом – стерильны. При муковисцидозе может наблюдаться врожденное отсутствие vas deferens – неправильное развитие протока, который обеспечивает продвижение спермы из яичек. У женщин также снижена плодовитость. Они могут иметь детей, но при тяжелых формах муковисцидоза часто возникают проблемы с зачатием. Плюс к этому нарушение функций легких могут вызвать проблемы с беременностью. При проблемах с зачатием выходом могут быть приемные дети или использование донорской спермы.

Муковисцидоз: излечение не существует, но лечить можно

Для решения проблем, связанных с данным заболеванием, для своевременной диагностики, постановки диагноза, регистрации больного муковисцидозом – родители могут обращаться к специалистам в данной области.

В г. Красноярске можно получить консультацию в Краевом диагностическом Центре медицинской генетики (главный врач – Елизарьева Татьяна Юрьевна) и Региональном центре муковисцидоза (располагается на базе Легочно-аллергологического центра Краевой клинической больницы – руководитель Ильенкова Наталья Анатольевна, врач-консультант Чикунов Владимир Викторович – тел. 220-15-45, 259-60-27, www.mucoviscidos.ru).

Ассоциации больных муковисцидозом

Больным нужна организационная поддержка и защита их прав. С этой целью создаются родительские ассоциации, но их усилий недостаточно. Как и всем страдающим людям, больным муковисцидозом просто нужно, чтобы их не оставляли, чтобы ими занимались, чтобы о них заботились.

21 ноября – Европейский информационный день больных муковисцидозом. Одним из девизов Первого такого дня явилось доступность Европейского уровня лечения всем больным муковисцидозом, независимо от страны проживания.

Муковисцидоз
www.sibmedport.ru

МУКОВИСЦИДОЗ

МУКОВИСЦИДОЗ (лат. mucus слизь + viscidus липкий, клейкий; син.: врожденная энтеробронхопан-креатическая диспория, кистозный фиброз поджелудочной железы, фиброкистозная болезнь поджелудочной железы, панкреатическая врожденная стеаторея) — наследственная болезнь, характеризующаяся системным поражением желез внешней секреции (экзокринных желез), проявляющаяся тяжелым расстройством функции органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и ряда других органов и систем.

В 1936 г. Г. Фанкони и в 1938 г. Андерсен (D. Н. Andersen) обнаружили у детей, умерших от тяжелых нарушений функции жел.-киш. тракта, специфические патол, изменения в поджелудочной железе. В 1944 г. Фарбер (S. Farber) установил, что многие симптомы заболевания можно объяснить дефектом слизистого секрета экзокринных желез и предложил название болезни «муковисцидоз». По данным ди Сант-Аньезе (P. A. di Sant’Agnese, 1969), частота заболевания составляет примерно один случайна 2000 новорожденных. Введение широкого обследования новорожденных на М. с помощью скрининг-программ (см. Скрининг) дало возможность улучшить раннюю диагностику заболевания и приблизиться к установлению его истинной частоты [по данным Стефана (U. Stephan, 1974), она составляет один случай на 1000 новорожденных].

Содержание

Этиология и патогенез

Основной ферментативный дефект при М. неизвестен. Имеются доказательства, что это наследственная болезнь, передаваемая по аутосомно-рецессивному типу. По данным М. И. Рейдермана (1974), от 2,6 до 3,6% населения СССР являются гетерозиготными носителями этого заболевания. У родителей и ближайших родственников больных М. отмечаются хрон, бронхо-легочные и жел.-киш. заболевания, панкреатит, рассматриваемые нек-рыми клиницистами как «малые» формы М.

В основе патогенеза М. лежит секреция экзокринными железами вязкой слизи с нарушенными физ.-хим. свойствами (возрастание концентрации электролитов и белков при уменьшении водной фазы). При задержке слизистого секрета в поджелудочной железе (см.) возникает ее атрофия с последующим фиброзом. Стадия полного рубцевания поджелудочной железы может наблюдаться у детей уже в возрасте 2—3 лет. Возникновение склероза в поджелудочной железе и других органах у больных М. обусловлено не только механическим застоем слизистого секрета и затруднением его оттока; более важное значение имеют процессы нарушения обмена в формирующейся соединительной ткани, нарушение функции фибробластов — основного функционирующего элемента незрелой соединительной ткани (накопление в клетках кислых мукополисахаридов — гликозаминогликанов, связывание метахро-матического вещества с мембранами клеток).

Патологическая анатомия

В печени (см.) наблюдается диффузная жировая инфильтрация. Повышение вязкости желчи может привести к холестазу с постепенным развитием холестатического гепатита, а также формированием вторичного билиарного цирроза. В происхождении цирроза играют роль также общие обменные нарушения (дефицит аминокислот, липидов, жирорастворимых витаминов); билиарный цирроз может развиться внутриутробно.

Застой вязкой мокроты в бронхах приводит к обтурационным ателектазам, компенсаторной эмфиземе и вторичному инфицированию. Развивается хрон, бронхит (см.), гнойные бронхоэктазы, хрон, пневмония с абсцедированием (рис. 2).

Клиническая картина

Признаки заболевания могут отмечаться уже в период новорожденности, наиболее выраженная картина болезни в этот период — мекониальный илеус (см. Непроходимость кишечника, у детей), осложнением к-рого является перфорация кишечника и мекониальный перитонит.

Изменения со стороны легких проявляются в виде приступообразного кашля, иногда коклюшеподобного характера. Отмечается постоянная одышка и цианоз.Грудная клетка бочкообразная, ногтевые фаланги имеют форму барабанных палочек. Хрон, гипертензия малого круга кровообращения, обусловленная хрон, воспалительным процессом в легких, ведет к формированию легочного сердца (см.) и сердечной недостаточности (см.) Часто возникают ателектазы (см.) с развитием хрон, пневмонии (см.) и бронхоэктазов (см.). Сгущение секрета в слизистых железах полости носа и придаточных (околоносовых, Т.) пазухах обусловливает развитие хронического ринита, синусита с полипозом. Рентгенологически легочные поражения при М. характеризуются распространенностью и большой пестротой, обусловленной сочетанием перибронхиальных инфильтративных и склеротических изменений на фоне выраженной эмфиземы.

Исходя из указанных симптомов заболевания, времени их проявления и преимущественного поражения тех или иных систем выделяют ряд клин, форм М.: мекониальный илеус новорожденных; легочная форма; кишечная форма; смешанная форма с одновременным поражением жел.-киш. тракта и бронхолегочной системы. Отмечаются также стертые фогмы.

Диагноз

Наиболее диагностически достоверным и надежным методом выявления М. служит по то вый тест с обнаружением натрия и хлора; патогномоничным для М. считается содержание натрия и хлора в поте св. 40 мэкв/л у детей грудного возраста и св. 60 мэкв/л у детей более старшего возраста. Диагноз М. вероятен при высокой концентрации натрия в ногтевых пластинках.

Дифференциальный диагноз муко-висцидоза представляет известные трудности, особенно на ранних этапах заболевания или при наличии стертых форм болезни. Мекониальный илеус приходится дифференцировать с болезнью Гиршспрунга (см. Мегаколон) и другими пороками развития жел.-киш. тракта. У детей раннего возраста необходимо исключить дисахаридазную недостаточность (см. Мальабсорбции синдром), целиакию (см.), галактоземию (см.). Следует иметь в виду, что клин, картина, сходная с проявлениями М., наблюдается при врожденной гипоплазии поджелудочной железы, а также при дефиците трипсина (см. Поджелудочная железа). Легочную форму М. у детей раннего возраста приходится дифференцировать с коклюшем, бронхиальной астмой (см.).

Лечение

При лечении больных особое внимание должно быть обращено на дието-, ферменто- и и витаминотерапию. Рекомендуется бедная жирами и богатая белками диета. Назначают ферментные препараты, улучшающие функцию поджелудочной железы и жел.-киш. тракта (панкреатин, панзинорм форте, полизим, фестал и др.). В процессе лечения определяют содержание жира в кале, кривую веса тела ребенка.

Для разжижения слизистого секрета и улучшения его оттока назначают ацетилцистеин. При гипопротеинемии проводят переливание плазмы, альбумина. При большом дефиците веса тела применяют препараты анаболических гормонов. Показаны витамины группы В. Лечение мекониального илеуса оперативное.

Прогноз

Прогноз зависит от времени появления первых симптомов М.: чем раньше они возникают у ребенка, тем неблагоприятнее прогноз. По данным ряда исследователей, в 50-х гг. 20 в. 50% детей, страдающих М., умирало в грудном возрасте; с внедрением новых методов лечения продолжительность жизни больных значительно увеличилась.

Профилактика

Каждый плохо развивающийся ребенок, страдающий хрон, пневмонией с частыми обострениями и хрон, расстройствами функции пищеварения, должен быть обследован на М. Дети, больные М., должны находиться под диспансерным наблюдением. Необходимо следить за характером стула и весом ребенка. Периодически (1 раз в 3 мес.) проводят копрологи-ческие исследования для коррекции дозы ферментных препаратов. Два-три раза в год (весной и для профилактики обострения процесса) назначают курсы витаминотерапии.

Муковисцидоз
xn--90aw5c.xn--c1avg

Муковисцидоз
(кистозный фиброз)

Врожденные и генетические заболевания

Общее описание

Муковисцидоз — это наследственное заболевание, поражающее органы, которые вырабатывают в человеческом организме слизистый секрет. К ним относятся бронхолегочная система, система желчевыделения, поджелудочная железа, потовые железы, слюнные железы, железы кишечника, половые железы.

Каждый год рождается примерно 45 тысяч младенцев с муковисцидозом. Всего же в мире проживает порядка 275 миллионов человек, являющихся обладателями патологического гена, примерно 5 миллионов проживает в России. В России ежегодно из каждых 10 тысяч родившихся младенцев один болен муковисцидозом. В развитых странах больные муковисцидозом живут до 40 лет, в России — до 24 лет. Однако на этом фоне обнадеживающей является ожидаемая средняя продолжительность жизни, рассчитанная британскими медиками для лиц, которые родились после 2000 года: она будет превышать 50-летний рубеж.

Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу, частота носителей гена муковисцидоза составляет 3–4% в популяции.

Симптомы муковисцидоза

  • Частый мазевидной консистенции с жировыми включениями и весьма неприятный по запаху стул.
  • Интенсивные приступообразные боли в животе, метеоризм, частая рвота.
  • Приступообразный кашель, одышка при незначительной физической нагрузке.
  • Кашель слизистого или гнойного характера с отделением вязкой мокроты.
  • Частые простудные заболевания.
  • Снижение массы тела.

Диагностика муковисцидоза

  • Общий анализ крови. Отмечается снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, может быть снижение уровня лейкоцитов. В случае развития гнойно-обструктивного бронхита или пневмонии — уровень лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов увеличиваются.
  • Общий анализ мочи. Отмечается появление белка в моче.
  • Копрологическое исследование. Отмечается появление нейтрального жира и непереваренных мышечных волокон.
  • Биохимическое исследование крови. Отмечается снижение содержания общего белка и альбумина, повышение α2- и γ-глобулинов, АсАТ, АлАТ, билирубина; снижение уровня амилазы, липазы, трипсина, железа, кальция.
  • Бактериоскопия мокроты. Отмечается появление нейтрофильных лейкоцитов и микробов.
  • Рентгенография легких. Отмечается усиление рисунка легких за счет изменений в интерстиции, тяжистость корней вследствие перибронхиальных изменений; дольковые, субсегментарные, сегментарные ателектазы. Диафрагма стоит низко, ее купола ограничены в подвижности.
  • Бронхография. Отмечается частичное заполнение бронхов контрастом, неровность контуров, уменьшение количества боковых ветвей бронхиального дерева, локализация бронхоэктазов по преимуществу в нижних отделах легких.
  • Бронхоскопия. Эндоскопическая картина гнойного эндобронхита с большим количеством густой вязкой мокроты.
  • Спирография. Иногда отмечается дыхательная недостаточность по обструктивному типу, иногда — по рестриктивному, но чаще характер нарушений смешанный — обструктивно-рестриктивный.
  • Потовый тест. При проведении теста у лиц, которые не страдают муковисцидозом, уровень натрия в поте снижается к нижней границе нормальных показателей, а у больных остается без изменений. Этот тест рекомендуют всем детям, у которых наблюдается постоянный кашель.

Лечение муковисцидоза

Лечение начинают с соблюдения диетических рекомендаций. Пищевые продукты должны содержать повышенное количество белка. Содержание жиров и углеводов должно соответствовать физиологической возрастной норме.

В случае развития синдрома нарушения пищеварения с заместительной целью назначают препараты, специально рекомендуемые больным муковисцидозом. Это так называемые микросферические ферменты с кислотоустойчивой оболочкой. К ним относятся «Креон» и «Панцитрат». Показан пожизненный прием этих препаратов во время еды. Если в кишечнике нарушается всасывание витаминов, рекомендуют их парентеральное применение.

С целью уменьшения вязкости мокроты с помощью небулайзера ингалируют ферментные и муколитические препараты.

В случае развития инфекционных осложнений проводят антибактериальную терапию. Подбор антибиотиков осуществляют с учетом чувствительности бактериальной флоры. Антибактериальная терапия проводится обычно в течение месяца и должна осуществляться под прикрытием противогрибковых средств.

Для улучшения дренажной функции бронхов назначают массаж грудной клетки, сеансы лечебной физкультуры, постуральное дренирование. Для борьбы с гипоксией показаны ингаляции кислорода, использование кислородного концентратора, баротерапия. Для купирования симптомов повышения давления в системе легочной артерии применяют «Эуфиллин».

При осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы используется широкий спектр препаратов в зависимости от характера нарушений. При прогрессировании пневмофиброза, развитии хронической недостаточности надпочечников считается целесообразным назначение глюкокортикоидных препаратов.

Больные муковисцидозом дети должны находиться под наблюдением педиатра и пульмонолога. Это обусловлено тем, что осложнения со стороны органов дыхания самые опасные и именно их наличие или отсутствие определяют качество жизни и прогноз заболевания.

Лечение больных желательно осуществлять в домашних условиях с привычной организму микрофлорой. Лекарства для амбулаторного лечения больные получают в аптеках бесплатно. Госпитализация показана при наличии тяжелых осложнений. В ряде случаев требуется проведение интенсивной терапии.

Дети с муковисцидозом не должны посещать детские дошкольные учреждения. Посещение школьных занятий должно проводиться по индивидуальному графику, дети с муковисцидозом освобождаются от экзаменов. Вопрос о прививках решается в индивидуальном порядке. Дети, больные муковисцидозом, не снимаются с диспансерного учета, а переходят под наблюдение терапевта во взрослую поликлинику после достижения ими 15-летнего возраста.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

Рекомендации при муковисцидозе

  • Консультация педиатра.
  • Консультация генетика.
  • Потовый тест.
  • Рентгенологическое исследование легких.
  • Консультация пульмонолога.

Заболеваемость (на 100 000 человек)

Что нужно пройти при подозрении на муковисцидоз

  • 1. Биохимический анализ крови
  • 2. Анализ на РЭА
  • 3. Анализ на СА 19-9
  • 4. Рентгенография
  • 5. Анализ крови на онкомаркеры
  • Биохимический анализ крови

    Муковисцидоз
    online-diagnos.ru

    Муковисцидоз

    Этиология и встречаемость муковисцидоза. Муковисцидоз (MIM №219700) — аутосомно-рецессивное заболевание эпителиального ионного транспорта, вызываемое мутациями в гене трансмембранного регулятора муковисцидоза (CFTR). Хотя муковисцидоз бывает во всех расах, преимущественно это болезнь северных европейцев.

    Встречаемость муковисцидоза среди живорожденных меняется от 1 на 313 среди жителей штата Южная Альберта в Канаде до 1 на 90 000 в азиатской популяции Гавайских островов. В США у европеоидов встречаемость составляет 1 на 3200.

    Патогенез муковисцидоза

    Белок CFTR формирует регулируемый циклическим аденозинмонофосфатом (цАМФ) канал транспорта хлоридов, от которого зависят другие ионные каналы. CFTR поддерживает гидратацию секрета в дыхательных путях и протоках желез, обеспечивая транспорт хлоридов и ограничивая потерю натрия.

    Дисфункция CFTR может влиять на множество разных органов, особенно выделяющих слизистый секрет, включая верхние и нижние дыхательные пути, поджелудочную железу, желчевыводящую систему, мужские половые органы, кишечник и потовые железы.

    Густой и вязкий секрет в легких пациентов с муковисцидозом создает помехи в мукоцилиарном пространстве, тормозит функцию естественных антимикробных пептидов, обеспечивает среду для роста патогенных микроорганизмов и затрудняет прохождение воздуха. В течение первых месяцев жизни в этот секрет заселяются бактерии, вызывающие воспалительную реакцию.

    Выброс провоспалительных цитокинов, антибактериальных ферментов, а также бактериальных ферментов повреждает бронхиолы. Повторные циклы инфекции, воспаления и уничтожения ткани уменьшают количество функциональной ткани легкого и, в конечном счете, приводят к дыхательной недостаточности.

    Нарушение транспорта хлоридов в поджелудочном протоке усиливает вязкость секрета и приводит к задержке пищеварительных ферментов в поджелудочной железе, что, в конечном счете, вызывает фиброз поджелудочной железы.

    CFTR также регулирует транспорт натрия и хлоридов в поте. При отсутствии функционирующего CFTR пот имеет высокое содержание хлоридов и натрия. Это лежит в основе исторического названия — «синдром соленого ребенка» и диагностического теста на хлориды пота.

    Фенотип и развитие муковисцидоза

    Классически муковисцидоз обнаруживают в раннем детстве, хотя приблизительно 4% случаев диагностируют во взрослом возрасте; 15-20% больных имеют при рождении мекониальный илеус, у остальных позже появляются хронические респираторные жалобы (риниты, синуситы, обструктивная болезнь легкого) или задержка роста, или и то, и другое.

    Задержка роста вызвана сочетанием повышенного расхода энергии из-за хронических легочных инфекций и нарушением всасывания из экзокринной недостаточности поджелудочной железы. От 5 до 15% пациентов с муковисцидозом не имеют поджелудочной недостаточности. У более 95% мужчин с муковисцидозом отмечают азооспермию из-за врожденного двустороннего отсутствия семявыносящего протока.

    Развитие легочной патологии — главная причина смертности и инвалидности. Большинство пациентов умирают от дыхательной и правожелудочковой недостаточности, вызванной гибелью паренхимы легких и высоким легочным сопротивлением (cor pulmonale); средний возраст выживания в Северной Америке — 33 года.

    Помимо муковисцидоза, мутации в гене CFTR связаны с целым спектром болезней, включая обструктивную азооспермию, идиопатические панкреатиты, распространенные бронхоэктазы, аллергический бронхолегочный аспергиллез и бронхиальную астму. Некоторые из этих болезней вызваны мутациями в одном из аллелей CFTR; другие, подобно муковисцидозу, наблюдают, только если мутации присутствуют в обоих аллелях CFTR. Прямая причинно-обусловливающая роль мутантных аллелей CFTR доказана для некоторых, но не всех перечисленных заболеваний.

    Корреляция между конкретными мутантными аллелями CFTR и тяжестью болезни существует только для недостаточности поджелудочной железы. Второстепенные мутации или полиморфизмы в пределах аллеля CFTR могут изменять эффективность сплайсинга или созревания белка, тем самым расширяя спектр патологии, связываемой с некоторыми мутациями.

    Кроме того, некоторые мутации в CFTR вызывают проявления болезни только в определенных тканях; например, некоторые мутации, нарушающие эффективность сплайсинга, имеют больший эффект в производных вольфовых протоков, чем в других тканях, вследствие тканеспецифичной потребности в транскрипте и белке полного размера. Факторы влияния окружающей среды, например воздействие табачного дыма, заметно усиливают тяжесть патологии легких у пациентов с муковисцидозом.

    Особенности фенотипических проявлений муковисцидоза:
    • Возраст начала: от новорожденного до взрослого
    • Прогрессирующая легочная патология
    • Экзокринная недостаточность поджелудочной железы
    • Обструктивная азооспермия
    • Повышенная концентрация хлоридов пота
    • Задержка роста
    • Мекониальный илеус

    Лечение муковисцидоза

    Поскольку в гене CFTR описано более 1000 различных мутаций и вариантов, диагноз «муковисцидоз» в США обычно основывается на клинических критериях и концентрации хлоридов пота. У 1-2% пациентов с муковисцидозом концентрация хлоридов пота оказывается в пределах нормы; тем не менее обычно муковисцидоз у этих пациентов позволяют диагностировать аномальные результаты измерений различия трансэпителиальных потенциалов слизистой оболочки носа.

    В настоящее время полное излечение муковисцидоза невозможно, хотя симптоматическое лечение повысило среднюю продолжительность жизни с раннего детства до 30-40 лет. Цели медицинской помощи при муковисцидозе — выведение легочного секрета, лечение легочных инфекций, заместительная терапия ферментами поджелудочной железы, достаточное питание и предотвращение кишечной непроходимости.

    Хотя лечение замедляет развитие легочной патологии, единственное эффективное лечение дыхательной недостаточности при муковисцидозе — пересадка легкого. Заместительная терапия ферментами поджелудочной железы и добавление жирорастворимых витаминов эффективно помогают в лечении мальабсорбции; тем не менее повышенная энергетическая потребность и анорексия у многих пациентов требуют также дополнительного поступления калорий. Большинство пациентов также нуждаются в расширенном консультировании, у многих отмечают психологические эффекты наличия хронического тяжелого заболевания.

    В 2004 г. Американский колледж медицинской генетики, Центры США по лечению и профилактике заболеваний и Фонд муковисцидоза рекомендовали введение неонатального скрининга на муковисцидоз, поскольку обнаружение болезни в периоде новорожденности позволяет предотвратить нарушения питания, наблюдаемые у клинически недиагностированных пациентов с недостаточностью поджелудочной железы. Отдаленное влияние на выживаемость и течение легочной патологии пока неясно.

    Риск наследования муковисцидоза

    Эмпирический риск для пары иметь ребенка, больного муковисцидозом, существенно меняется в зависимости от частоты муковисцидоза в разных этнических группах. Для жителей США — выходцев из Северной Европы без случаев муковисцидоза в семье эмпирический риск для каждого родителя оказаться носителем составляет приблизительно 1 на 29, следовательно, риск иметь больного ребенка — 1 на 3200.

    Для семейных пар, уже имеющих ребенка с муковисцидозом, риск для последующих детей иметь муковисцидоз — 1 к 4. В 1997 г. конференция Национального института здоровья выработала консенсус, рекомендующий предлагать тестирование на носитель-ство муковисцидоза всем беременным и семейным парам, планирующим беременность. Американский колледж акушерства и гинекологии подтвердил эти рекомендации. По данным 2004 г., до 25% беременных в США проходят тестирование на носительство муковисцидоза.

    Пренатальную диагностику проводят методом идентификации мутаций гена CFTR в ДНК, полученной из тканей плода, например ворсин хориона или амниоцитов. Для эффективного выявления больных плодов обычно требуется, чтобы мутации, вызывающие муковисцидоз в семье, уже были известны.

    Пример муковисцидоза. Ж.Б., 2,5-летний мальчик, направлен в педиатрическую клинику для оценки причин задержки роста. В раннем детстве у ребенка отмечали понос и колики в животе, что разрешилось после замены детской смеси. Когда в рацион добавили обычную пищу, у ребенка появился зловонный стул, содержащий непереваренные частицы пищи. На втором году жизни мальчик плохо рос, у него развился хронический кашель и частые респираторные инфекции.

    В семье ну у кого не было низкого роста, нарушений питания или легочных заболеваний. При медицинском осмотре масса тела и рост ребенка оказались ниже 3-го процентиля, а окружность головы в 10-м процентиле. Отмечены выраженный пеленочный дерматит, рассеянные хрипы и небольшое расширение ногтевых фаланг. В остальном данные осмотра нормальные.

    Муковисцидоз
    meduniver.com

    Муковисцидоз

    Муковисцидóз (кистозный фиброз) — системное наследственное заболевание, обусловленное мутацией гена трансмембранного регулятора муковисцидоза и характеризующееся поражением желёз внешней секреции, тяжёлыми нарушениями функций органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

    Содержание

    Этиология и патогенез

    В основе заболевания лежит генная мутация. Патологический ген локализуется в середине длинного плеча 7-й хромосомы. Муковисцидоз наследуется по аутосомно-рецессивному типу и регистрируется в большинстве стран Европы с частотой 1:2000 — 1:2500 новорождённых. В России в среднем частота болезни 1:10000 новорождённых. Если оба родителя гетерозиготные (являются носителями мутировавшего гена), то риск рождения больного муковисцидозом ребёнка составляет 25 %. Носители только одного дефектного гена (аллели) не болеют муковисцидозом. По данным исследований частота гетерозиготного носительства патологического гена равна 2—5 %.

    В настоящее время рассматривается возможное участие в развитии патологии лёгких при МВ генов, ответственных за формирование иммунного ответа (в частности, генов интерлейкина-4 (IL-4) и его рецептора), а также генов, кодирующих синтез оксида азота (NO) в организме [1] .

    Патологическая анатомия

    Патологические изменения в лёгких характеризуются признаками хронического бронхита с развитием бронхоэктазов и диффузного пневмосклероза. В просвете бронхов находится вязкое содержимое слизисто-гнойного характера. Нередкой находкой являются ателектазы и участки эмфиземы. У многих больных течение патологического процесса в лёгких осложняется наслоением бактериальной инфекции (патогенный золотистый стафилококк, гемофильная и синегнойная палочка) и формированием деструкции.

    В поджелудочной железе выявляется диффузный фиброз, утолщение междольковых соединительнотканных прослоек, кистозные изменения мелких и средних протоков. В печени отмечается очаговая или диффузная жировая и белковая дистрофия клеток печени, желчные стазы в междольковых желчных протоках, лимфогистиоцитарные инфильтраты в междольковых прослойках, фиброзная трансформация и развитие цирроза.

    При мекониевой непроходимости выражена атрофия слизистого слоя, просвет слизистых желез кишечника расширен, заполнен эозинофильными массами секрета, местами имеет место отёк подслизистого слоя, расширение лимфатических щелей. Нередко муковисцидоз сочетается с различными пороками развития желудочно-кишечного тракта.

    Различают следующие клинические формы муковисцидоза:

    • преимущественно лёгочная форма (респираторная, бронхолёгочная);
    • преимущественно кишечная форма;
    • смешанная форма с одновременным поражением желудочно-кишечного тракта и органов дыхания;
    • мекониевая непроходимость кишечника;
    • атипичные и стертые формы (отечно-анемическая, цирротическая и др.).

    Клиническая картина

    70 % случаев муковисцидоза выявляются в течение первых 2 лет жизни ребёнка. [2] С внедрением неонатального скрининга время выявления значительно сократилось.

    Мекониевая непроходимость

    У 30—40 % больных муковисцидоз диагностирован в первые дни жизни в виде мекониевой непроходимости. Данная форма заболевания обусловлена отсутствием трипсина, что приводит к скоплению в петлях тонкого кишечника (чаще всего в илеоцекальной области) плотного, вязкого по консистенции мекония.

    У здорового новорождённого первородный кал отходит на первые, реже — вторые сутки после рождения. У больного ребёнка отсутствует выделение мекония. Ко второму дню жизни ребёнок становится беспокойным, живот вздут, отмечаются срыгивания и рвота с примесью жёлчи. Через 1—2 дня состояние новорождённого ухудшается: кожные покровы сухие и бледные, на коже живота появляется выраженный сосудистый рисунок, тургор тканей снижен, беспокойство сменяется вялостью и адинамией, нарастают симптомы интоксикации и эксикоза.

    При объективном обследовании пациента отмечаются одышка и тахикардия, при перкуссии живота — тимпанит, при аускультации перистальтика не прослушивается. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости позволяет выявить вздутые петли тонкого кишечника и спавшиеся отделы в нижней части живота.

    Осложнением мекониевой непроходимости может быть перфорация кишечника с развитием мекониевого перитонита. Нередко на фоне непроходимости кишечника у больных муковисцидозом на 3—4 сутки жизни присоединяется пневмония, которая принимает затяжной характер. Кишечная непроходимость может развиться и в более позднем возрасте больного.

    Лёгочная (респираторная) форма

    Первыми симптомами бронхолёгочной формы муковисцидоза являются вялость, бледность кожных покровов, недостаточная прибавка массы тела при удовлетворительном аппетите. В некоторых случаях (тяжёлое течение) с первых дней жизни у больного появляется покашливание, которое постепенно усиливается и приобретает коклюшеподобный характер. Кашель сопровождается отделением густой мокроты, которая при наслоении бактериальной флоры становится впоследствии слизисто-гнойной.

    Повышенная вязкость бронхиального секрета приводит к развитию мукостаза и закупорке мелких бронхов и бронхиол, что способствует развитию эмфиземы, а при полной закупорке бронхов — формированию ателектазов. У детей раннего возраста в патологический процесс быстро вовлекается паренхима лёгкого, что приводит к развитию тяжёлой, затяжной пневмонии со склонностью к абсцедированию. Поражение лёгких всегда двустороннее.

    При объективном обследовании отмечаются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, а при перкуссии выслушивается коробочный оттенок звука. У больных может развиться токсикоз и даже клиника шока на фоне заболеваний, протекающих с высокой температурой тела, или в жаркое время года при значительной потере натрия и хлора с потом. В дальнейшем пневмония приобретает хроническое течение, формируются пневмосклероз и бронхоэктазы, появляются симптомы «лёгочного сердца», лёгочная и сердечная недостаточность.

    При этом в клинической картине обращает на себя внимание внешний вид больного: бледная кожа с землистым оттенком, акроцианоз, общий цианоз, одышка в покое, бочкообразная форма грудной клетки, деформации грудины по типу «клиновидной» и деформации концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек», ограничение двигательной активности, снижение аппетита и уменьшение массы тела.

    Редкими осложнениями при муковисцидозе являются пневмо- и пиопневмоторакс, лёгочное кровотечение. При более благоприятном течении муковисцидоза, что наблюдается при манифестации заболевания в более старшем возрасте, бронхолёгочная патология проявляется медленно прогрессирующим деформирующим бронхитом с умеренно выраженным пневмосклерозом.

    При длительном течении заболевания в патологический процесс вовлекается носоглотка: синусит, аденоидные вегетации, полипы носа, хронический тонзиллит. Рентгенологическое исследование лёгких при муковисцидозе позволяет выявить распространенные перибронхиальные, инфильтративные, склеротические изменения и ателектазы на фоне выраженной эмфиземы. При бронхографии отмечается наличие каплевидных бронхоэктазов, отклонений бронхов и уменьшение числа мелких разветвлений, бронхи 3—6-го порядка в виде чёток. При бронхоскопии нередко обнаруживают небольшое количество густой вязкой мокроты, располагающейся в виде нитей в просветах крупных бронхов. Микробиологическое исследование мокроты у больных муковисцидозом позволяет выделить золотистый стафилококк, гемофильную и синегнойную палочки. Наличие синегнойной палочки в мокроте является прогностически неблагоприятным признаком для пациента.

    Кишечная форма

    Нарушение нейтрализации желудочного сока может стать причиной развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или язвенного процесса в тонком кишечнике. Осложнениями кишечной формы муковисцидоза могут быть вторичная дисахаридазная недостаточность, кишечная непроходимость, вторичный пиелонефрит и мочекаменная болезнь на фоне обменных нарушений, латентно протекающий сахарный диабет при поражении инсулярного аппарата поджелудочной железы. Нарушение белкового обмена приводит к гипопротеинемии, что становится причиной развития в некоторых случаях у детей грудного возраста отечного синдрома.

    Гепатомегалия (увеличение печени) обусловлена холестазом. При билиарном циррозе в клинической картине можно наблюдать желтуху, кожный зуд, признаки портальной гипертензии, асцит. Цирроз печени у некоторых больных может развиться и без холестаза.

    Смешанная форма

    Смешанная форма муковисцидоза является наиболее тяжёлой и включает клинические симптомы как лёгочной, так и кишечной форм. Обычно с первых недель жизни больного отмечаются тяжёлые повторные бронхиты и пневмонии с затяжным течением, постоянный кашель, кишечный синдром и резкие расстройства питания. Клиническая картина муковисцидоза отличается значительным полиморфизмом, что и определяет варианты течения заболевания. Отмечена зависимость тяжести течения муковисцидоза от сроков появления первых симптомов — чем младше ребёнок к моменту манифестации болезни, тем тяжелее его течение и более неблагоприятен прогноз. Учитывая полиморфизм клинических проявлений муковисцидоза, тяжесть течения принято оценивать в большинстве случаев характером и степенью поражения бронхолёгочной системы.

    Различают 4 стадии патологических изменений бронхолёгочной системы при муковисцидозе:

    Диагноз

    Диагноз муковисцидоза определяется данными клинических и лабораторных методов обследования пациента. В целях ранней диагностики муковисцидоз входит в программу обследования новорождённых на наследственные и врождённые заболевания. Исследуют уровень иммунореактивного трипсина в сухом пятне крови. При положительном результате тест повторяют на 21—28 день жизни. При повторном положительном результате назначают потовый тест.

    В копрограмме больного муковисцидозом наиболее характерным признаком является повышенное содержание нейтрального жира, но возможно наличие мышечных волокон, клетчатки и крахмальных зерен, что позволяет определить степень нарушения ферментативной активности желез желудочно-кишечного тракта. Под контролем данных копрологического исследования проводят коррекцию дозы панкреатических ферментов.

    Ориентировочными методами для диагностики муковисцидоза являются определение протеолитической активности кала рентгенологическим тестом, активности ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом, концентрации натрия в ногтях и секрете слюнных желез. В качестве скрининг-теста в периоде новорождённости используют метод определения повышенного содержания альбумина в меконии — мекониальный тест (в норме содержание альбумина не превышает 20 мг на 1 г сухой массы).

    Особое место в диагностике занимает молекулярно-генетическое тестирование. В настоящее время в России по наличию известных мутаций в гене CFTR доступны идентификации 65—75 % больных муковисцидозом, что не даёт возможности использовать для верификации диагноза заболевания только молекулярно-генетическое обследование.

    Диагностика муковисцидоза

    Общие признаки: отставание в физическом развитии, рецидивирующие хронические заболевания органов дыхания, полипы носа, упорно текущий хронический гайморит, хронический бронхит, рецидивирующий панкреатит, дыхательная недостаточность. Хронические колиты, холециститы у родственников.

    Потовый тест: ионофорез с пилокарпином. Повышение хлоридов более 60 ммоль/л — вероятный диагноз; концентрация хлоридов более 100 ммоль/л — достоверный диагноз. При этом разница в концентрации хлора и натрия не должна превышать 8—10 ммоль/л. Потовый тест для постановки окончательного диагноза должен быть положительным не менее трёх раз. Потовую пробу необходимо проводить каждому ребёнку с хроническим кашлем.

    Химотрипсин в стуле: проба не стандартизована — нормативные значения разрабатываются в конкретной лаборатории.

    Определение жирных кислот в стуле: в норме менее 20 ммоль/день. Пограничные значения — 20—25 ммоль/день. Проба положительна при снижении функции поджелудочной железы не менее чем на 75 %.

    ДНК-диагностика наиболее чувствительная и специфическая. Ложные результаты получают в 0,5—3 % случаев. В России относительно дорога.

    Пренатальная диагностика: исследование изоэнзимов тонкокишечной щелочной фосфатазы из околоплодных вод, возможно с 18—20 недели беременности. Ложноположительные и ложноотрицательные значения получают в 4 % случаев.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальную диагностику муковисцидоза проводят с коклюшем, обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, врождёнными и приобретёнными бронхоэктазами, фиброзом лёгких непанкреатического происхождения. По наличию в поте высоких показателей электролитов муковисцидоз дифференцируют с такими заболеваниями, как несахарный почечный диабет, недостаточность коры надпочечников, наследственная эктодермальная дисплазия, гликогенная болезнь, дефицит глюкозо-h-фосфатазы, гипопаратиреоидизм, гипотрофия, гаргоилизм, фукозидоз, дегидратация, отёки.

    Лечение

    Лечение муковисцидоза симптоматическое. Очень важное значение имеет питание больного. Суточный калораж должен на 10—30 % превышать возрастную норму за счёт увеличения в рационе белкового компонента. Потребность в белке удовлетворяют употреблением в пищу мяса, рыбы, яиц, творога. Потребление жиров значительно ограничивают. Можно использовать жиры, в состав которых входят жирные кислоты со средним размером цепи, так как их усвоение не зависит от активности липазы поджелудочной железы.

    При дефиците дисахаридаз в тонком кишечнике из рациона исключают соответствующие сахара (чаще всего лактозу). Пищу больным всегда подсаливают, особенно в жаркое время года и при высокой температуре, что необходимо, учитывая большие потери солей с потом. Больному обеспечивают потребление достаточного количества жидкости. В питание должны быть включены содержащие витамины продукты, фруктовые и овощные соки, сливочное масло.

    В обязательном порядке осуществляют коррекцию нарушенной функции поджелудочной железы путём применения панкреатина или комбинированных препаратов, содержащих наряду с панкреатином другие кишечные ферменты и липотропные вещества (полизим, панзинорм, мексаза и др.). Дозу ферментных препаратов подбирают индивидуально, ориентируясь на данные копрологического исследования.

    Лечебная бронхоскопия с промыванием бронхов ацетилцистеином и изотоническим раствором хлорида натрия показана как экстренная процедура при отсутствии эффекта вышеописанной терапии. В периоды обострения заболевания, при наличии острой пневмонии или острой респираторной вирусной инфекции показано применение антибактериальной терапии.

    Антибактериальные средства вводят парентерально (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины второго и третьего поколения, аминогликозиды, хинолоны) и в виде аэрозолей (аминогликозиды: гентамицин, тобрамицин). Учитывая склонность пневмоний при муковисцидозе к затяжному течению, курс антибиотиков составляет не менее одного месяца, а иногда и больше.

    При тяжёлом течении пневмонии применяют кортикостероидные препараты в течение 1,5—2 месяцев. Преднизолон назначают из расчета 1,0—1,5 мг/кг в сутки в течение 10— 15 дней. Затем дозу постепенно снижают.

    Антибиотики применяют в течение всего курса кортикостероидной терапии. Наряду с антибактериальной и муколитической терапией проводят полный комплекс лечебных мероприятий, направленных на борьбу с гипоксией, сердечнососудистыми нарушениями, изменениями кислотно-основного состояния. При организации диспансерного наблюдения за больными муковисцидозом в амбулаторных условиях необходимо осуществлять контроль за стулом и массой тела больного, регулярно (1 раз в 3 месяца) проводить копрологическое исследование с целью коррекции дозы препаратов поджелудочной железы, весной и при обострении процесса назначать курсы витаминотерапии (оправдано назначение двойной дозы жирорастворимых витаминов А, Е, D в виде водных растворов).

    Родственников больного необходимо обучить приёмам постурального дренажа, вибрационного массажа и уходу за пациентом. Наряду с занятиями лечебной физкультурой рекомендованы дозированные физические нагрузки и занятия спортом. При устойчивой ремиссии в течение 6 месяцев разрешается проведение профилактических прививок.

    Прогноз

    Прогноз при муковисцидозе до настоящего времени остаётся неблагоприятным. Летальность составляет 50—60 %, среди детей раннего возраста — выше. Поздняя диагностика заболевания и неадекватная терапия значительно ухудшают прогноз. Большое значение приобретает медико-генетическое консультирование семей, в которых есть больные муковисцидозом.

    Критерием качества диагностики и лечения муковисцидоза является средняя продолжительность жизни больных. В европейских странах этот показатель достигает 40 лет, в Канаде и США — 48 лет, а в России — 22—29 лет [3] .

    Статистика

    На каждого выявленного больного обычно приходится 100 невыявленных [4]

    • Республика Беларусь — 150 человек [4]
    dic.academic.ru

    Муковисцидоз

    У 17% новорожденных с муковисцидозом возникает мекониальный илеус – форма непроходимости кишечника. Меконий (темное зеленое вещество, фекалии новорожденного) у таких детей очень вязкий и проходит по кишке медленнее, чем нормальный.

    Если меконий слишком вязкий, он блокирует кишечник. Непроходимость может вести к перфорации (прободению) кишечной стенки или завороту кишки. Меконий может формировать пробки в толстой кишке или заднем проходе, вызывая временную непроходимость. У детей, имевших мекониальную непроходимость кишечника, позже почти всегда развиваются другие симптомы муковисцидоза.

    Около половины детей с муковисцидозом впервые попадают к врачу по поводу постоянного кашля, хрипов и повторяющихся инфекций дыхательных путей. Кашель – наиболее значимый симптом; он часто сопровождается срыгиванием, рвотой и нарушением сна. По мере того как болезнь прогрессирует, грудная клетка приобретает бочкообразную форму, а недостаток кислорода может приводить к формированию утолщенных кончиков пальцев и появлению синюшного оттенка кожи. В носу образуются полипы; пазухи заполняются вязким секретом.

    У подростков часто замедляются рост и половое созревание, а физическая работоспособность снижается. Осложнения у взрослых и подростков заключаются в спадении легких, кровохарканье и сердечной недостаточности, а также частых инфекционных заболеваниях. Многократные рецидивы бронхита и частые пневмонии постепенно разрушают легкие. Смерть наступает вследствие сочетания дыхательной и сердечной недостаточности, вызванной основной болезнью легких.

    Примерно у 2-3% больных муковисцидозом развивается инсулинзависимый диабет, поскольку поврежденная поджелудочная железа не способна вырабатывать достаточное количество инсулина. Закупорка желчных протоков вязким секретом способствует воспалению печени и в конечном счете ее циррозу, а он, в свою очередь, – повышению давления в венах, идущих в печень (портальной гипертензии), ведя к увеличению и непрочности стенок вен нижнего отдела пищевода (варикозному расширению вен пищевода). Эти патологически измененные вены – потенциальный источник обильного кровотечения.

    У пациентов с муковисцидозом часто нарушается детородная (репродуктивная) функция. Среди взрослых мужчин у 98% не вырабатывается сперма или имеется олигоспермия, поскольку семявыносящий проток бывает развит неправильно. У женщин цервикальный секрет (отделяемое шейки матки) слишком вязок, что снижает способность к оплодотворению. Женщины с муковисцидозом имеют более высокую вероятность осложнений во время беременности, чем здоровые женщины, но тем не менее многие способны родить здорового ребенка.

    Когда больной очень сильно потеет в жаркую погоду или у него повышена температура тела, вследствие значительной потери соли и воды может развиваться обезвоживание. Родители в таком случае иногда замечают кристаллы соли на коже ребенка или чувствуют ее соленый привкус.

    • В настоящее время всем новорожденным проводят неонатальный скрининг – анализ крови на некоторые заболевания, в том числе муковисцидоз. Анализ делают на 4 день жизни (для доношенных новорожденных), выявляя эту патологию еще до развития каких-либо симптомов.
    • При отсутствии мекония на 2 день жизни, вздутии живота, беспокойстве ребенка.
    • При развитии одышки, тахикардии, посинении кожных покровов, повышении температуры у новорожденного.

    Примерно у 5% людей европеоидной расы имеется один дефектный ген, который способен провоцировать муковисцидоз, но он не про­является; болезнь развивается только в том случае, если у человека есть два дефектных гена. Люди с одним дефектным геном не имеют выраженных симптомов. Ген управляет выработкой белка, регулирующего перемещение хлора и натрия через мембраны клеток. Когда оба гена дефектные, перемещение натрия и хлора нарушается­ и это ведет к обезвоживанию и увеличению вязкости секрета.

    Муковисцидоз воздействует почти на все экзокринные железы (железы, секрет которых выводится через протоки). Состав секрета при муковисцидозе изменяется, и наруша­ются функции желез. В некоторых железах, например поджелу­дочной и железах кишечника, секрет становится очень вязким и может блокировать железу полностью. Вырабатывающие слизь железы в дыхательных путях легких также начинают производить патологический секрет, который закупоривает дыхательные пути, что позволяет бактериям активно размножаться. Потовые, околоушные и маленькие слюнные железы вырабатывают жидкости, содержащие большее количество соли, чем в норме.

    Тяжесть заболевания не зависит от возраста и определяется в значительной степени тем, насколько поражены легкие. Однако постепенное ухудшение неизбежно, что приводит к инвалидности и в конечном счете смерти. Тем не менее перспектива больных за последние 25 лет заметно улучшилась, поскольку лечение может отсрочить некоторые изменения, которые возникают в легких. Половина пациентов с муковисцидозом живет более 28 лет. Длительность выживания несколько выше у мужчин, у пациентов со здоровой поджелудочной железой и тех больных, у которых в начале заболевания нарушается функция только пищеварительной системы. Несмотря на поражение большого количества органов и систем, люди с муковисцидозом могут посещать школу или работу практически до конца жизни. Большие надежды вселяют успехи генной терапии.

    Количественный пилокарпиновый электрофорезный по­то­вый тест позволяет определять количество соли в поте. Пациенту дают лекарство пилокарпин, чтобы стимулировать потоотделение на маленьком участке кожи, куда помещают кусочек фильтровальной бумаги. Затем измеряют концентрацию соли в поте. Концентрация соли выше нормальной подтверждает диагноз у людей, имеющих симптомы му­ковисцидоза, или родственников больных муковисцидозом. Хотя результаты этого теста имеют диагностическое значение для ребенка любого возраста старше 24 часов, собрать достаточно большое количество пота у младенца младше 3 или 4 недель бывает трудно. Исследование пота помогает подтвердить диагноз у более старших детей и взрослых.

    Поскольку муковисцидоз может поражать несколько органов, для диагностики используют и другие исследования. Если уменьшен уровень панкреатических ферментов, анализ кала обнаружит снижение количества или отсутствие пищеварительных ферментов трипсина и химотрипсина или высокое содержание жира. Если уменьшена выработка инсулина, будет высоким уровень сахара в крови. Исследование функции легких покажет нарушение работы органов дыхания. Кроме того, диагностике помогает рентгенологическое исследование грудной клетки.

    Если выясняется, что ребенок болен муковисцидозом, родственники часто хотят знать, насколько в будущем у них вероятно рождение детей с этой болезнью. Генетическое исследование крови позволяет определить, имеет ли человек дефектный ген муковисцидоза. Если у обоих родителей нет ни одного такого гена, их детям не грозит муковисцидоз. Если оба родителя несут дефектный ген муковисцидоза, при каждой беременности вероятность рождения ребенка с муковисцидозом составляет 25%. Во время беременности возможна точная диагностика муковисцидоза у плода.

    У некоторых больных клизма устраняет неосложненную мекониальную непроходимость кишечника; в противном случае решается вопрос об операции. Регулярный прием лекарств, которые способствуют поступлению жидкости в кишку, например лактулозы, может предотвратить блокаду кишечника каловыми массами.

    Лечение болезней легких направлено на предотвращение закупорки дыхательных путей и борьбу с возбудителем инфекции. Больной с муковисцидозом должен получать все стандартные прививки и вакцину против гриппа, поскольку вирусные инфекции способствуют повреждению легких. Дыхательную терапию, состоящую из постурального дренажа, перкуссии, вибрации и откашливания, следует начинать с помощью физиотерапевта при первом признаке болезни легких. Родителям маленького ребенка нужно научиться этим приемам и выполнять их дома каждый день. Подростки и взрослые могут проводить дыхательную терапию самостоятельно, используя специальные дыхательные устройства или компрессионные жилеты.

    Часто больным назначают лекарства для предотвращения сужения дыхательных путей (бронхолитические средства). Пациенты с тяжелыми заболеваниями легких и низким уровнем кислорода в крови могут нуждаться в дополнительной подаче кислорода.

    Как правило, при дыхательной недостаточности ис­поль­зование аппарата искусственного дыхания не прино­сит поль­зы, однако редкие короткие периоды искусственной ­вентиля­ции легких бывают необходимы при тяжелой ин­фекции, если перед этим легкие функционировали адек­ватно.

    Весьма широко используют лекарства в аэрозолях, ко­торые помогают разжижению слизи (муколитики), например рекомбинантную человеческую ДНК (дезоксирибо­нуклеи­но­вую кислоту), поскольку эти средства облегчают откашливание мокроты, улучшают функцию легких, а также уменьшают частоту тяжелых инфекционных болезней легких. Кортикостероиды (гормональные препараты) облегчают состояние младенцев с тяжелым воспалением дыхательных путей и больных с сужением дыхательных путей, которое не снимается бронхолитическими средствами. Иногда, чтобы замедлить ухудшение функции легких, используют другие нестероидные (негормональные) противовоспалительные средства, например ибупрофен.

    Инфекции легких лечат ранним назначением антибиотиков. При первом признаке заболевания исследуют мокроту, чтобы идентифицировать микроорганизм, и врач выбирает наиболее эффективное лекарство. Антибиотики обычно принимают внутрь (перорально), а антибиотик тобрамицин (обрацин) можно вводить в форме аэрозоля. Однако если воспаление тяжелое, необходимо введение антибиотиков в виде инъекций. Это лечение часто требует госпитализации, но его можно проводить и дома. Непрерывный прием антибиотика внутрь или в форме аэрозоля помогает некоторым людям предотвратить рецидивы инфекции.

    Массивное или многократное кровотечение из сосудов легких ликвидируют перевязкой соответствующей артерии.

    Для устранения спадения сегмента легкого из-за пневмоторакса, лечения хронического воспаления придаточных пазух, тяжелой хронической инфекции в какой-либо части легкого, кровотечения из кровеносных сосудов пищевода, болезни желчного пузыря или кишечной непроходимости может быть необходима операция.

    Больные муковисцидозом умирают чаще всего от дыхательной недостаточности в результате постепенного ухудшения функции легких. В более редких случаях смерть является следствием поражения печени, кровотечения в дыхательные пути или послеоперационных осложнений.

    www.zdorovieinfo.ru

    Муковисцидоз лечение, диагностика, симптомы, классификация. Повышение качества жизни

    Муковисцидоз (синоним – кистозный фиброз, от англ. cystic fibrosis) – наследственное заболевание, которое характеризуется нарушением работы желёз с образованием густой слизи, которая закупоривает выводные протоки желёз преимущественно в легких, поджелудочной железе, печени и кишечнике. Вот почему муковисцидоз проявляется чаще всего в детском возрасте. В основе заболевания лежит дефект (мутация) гена. Чтобы заболеть, человек должен получить в наследство дефектный ген от обоих родителей, только тогда заболевание проявит себя. Если передастся ген только от одного родителя, заболевание не возникнет, а человек будет являться носителем дефектного гена и может передать его по наследству своим детям.

    В таких органах, как легкие, печень, поджелудочная железа и кишечник есть железы, которые выделяют слизь. Это необходимо для их нормальной работы и защиты от инфекции. В норме слизь, которая выделяется железами, обладает хорошей текучестью и не застаивается. При муковисцидозе происходит нарушение транспорта ионов хлора через мембрану клеток желёз, из-за чего клетки желёз начинают вырабатывать очень вязкую и густую слизь, которая закупоривает выводные протоки желёз и, в конечном итоге, нарушает работу многих органов.

    Так, в бронхах накапливается большое количество слизи, которая становится благоприятной средой для размножения бактерий, возникает постоянный кашель с гнойной мокротой. Воспалительный процесс переходит на стенку бронхов и окружающую легочную ткань. Образуются участки расширения бронхов (бронхоэктазы) и фиброз легочной ткани. При прогрессирующем муковисцидозе развивается тяжелая дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой.

    Поджелудочная железа – железистый орган, основная функция которого заключается в выделении ферментов для переваривания пищи. Из-за образования густой слизи выводные протоки железы закупориваются, и она не может выделять ферменты в кишечник. Нарушается переваривание пищи, поэтому больной быстро худеет, плохо набирает массу тела. Муковисцидоз у детей сопровождается замедлением роста и развития организма. Из-за нарушения переваривания пищи может быть жидкий или кашицеобразный стул. Только лечение специальными ферментными препаратами может нормализовать пищеварение. В тяжелых случаях возникают фиброзные изменения в поджелудочной железе, что может привести к развитию сахарного диабета.

    В тонкой кишке также имеется большое количество желёз, которые участвуют в пищеварении. При закупорке густой слизью выводных протоков этих желёз происходит нарушение пищеварения в тонкой кишке, что сопровождается такими же симптомами, как и при повреждении поджелудочной железы (см. выше). При закупорке желчевыводящих протоков печени может развиться цирроз печени.

    В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют следующие формы муковисцидоза:

    • бронхо-легочная форма;
    • кишечная форма;
    • смешанная (легочно-кишечная) форма.

    Симптомы.

    Они могут быть разнообразными, так как при данном заболевании поражаются различные органы, имеющие железы в своей структуре. У большинства больных симптомы появляются в раннем детстве или после рождения. В редких случаях (при относительно благоприятном течении болезни) симптомы могут появиться в подростковом возрасте. Еще реже диагностируют муковисцидоз у взрослых. Симптомы, как правило, прогрессируют со временем.

    Наиболее частые симптомы муковисцидоза:

    • отставание в росте и массе от сверстников;
    • длительный кашель, чаще всего с мокротой (влажный кашель); иногда в мокроте может быть примесь крови (кровохарканье);
    • затрудненное дыхание;
    • хрипы в грудной клетке при дыхании;
    • частые инфекции легких и придаточных пазух носа (гайморит, фронтит, этмоидит);
    • «соленый вкус кожи» (родители могут ощущать этот вкус, когда целуют своего ребенка);
    • боль в правом подреберье (в области желчного пузыря);
    • частый жидкий стул (поносы), реже бывают запоры;
    • кашицеобразный или жидкий кал, который плохо смывается («кажется жирным»), имеет резкий неприятный запах;
    • бесплодие (женщина не может забеременеть, мужчина не может иметь детей).

    Диагностика.

    Если у Вас или у Ваших близких родственников есть симптомы, подозрительные на муковисцидоз, необходимо провести обследование для подтверждения или исключения этого заболевания. Обследование может назначить Ваш лечащий доктор.

    Существует несколько тестов для диагностики этого заболевания:

    1. Потовый тест (определение хлоридов пота). Во время этого теста на поверхность кожи наносится специальный препарат, который вызывает повышенное потоотделение. В последующем измеряется количество соли (хлоридов) в поте. При муковисцидозе уровень хлоридов пота выше нормальных значений.
    2. Генетическое тестирование. Наличие дефектных генов можно определить, достаточно взять несколько миллилитров крови для анализа. Данный метод исследования является более точным, но и более дорогостоящим.

    В настоящее время муковисцидоз у новорожденных достаточно хорошо диагностируется. В Российской Федерации внедрена Федеральная программа по тестированию всех новорожденных на муковисцидоз (тестирование проводится в родильном доме).

    Лечение.

    Муковисцидоз – это хроническое заболевание. В настоящее время не разработано методики полного излечения, но существуют эффективные лечебные мероприятия, которые помогут Вам жить долго. Продолжительность жизни при данной болезни меньше, чем у здоровых людей, но регулярное и правильное лечение поможет значительно уменьшить выраженность симптомов и продлить жизнь. Поэтому очень важен постоянный контакт с Вашим лечащим доктором.

    Существуют различные подходы к лечению пациентов с этим заболеванием. Все они направлены на уменьшение симптомов болезни и предупреждение осложнений. Радикальное лечение болезни (полное излечение) в настоящее время невозможно. Методы генной терапии (исправление мутантных генов) только разрабатываются и еще не внедрены в клиническую практику. Важным достижением в Российской Федерации является то, что основные препараты для лечения больных муковисцидозом предоставляются государством бесплатно.

    Лечение симптомов, связанных с поражением органов желудочно-кишечного тракта:

    1. Прием ферментных препаратов (препаратов, которые содержат специальные вещества, необходимые для переваривания пищи – ферменты). В большинстве случаев требуется прием этих препаратов во время каждого приема пищи. Восстановление пищеварения способствует нормализации массы тела и росту ребенка.
    2. Соблюдение специальной диеты.
    3. Прием витаминов.

    Лечение симптомов, связанных с поражением органов дыхания:

    В настоящее время в России успешно выполнено не более 10 операций подобного рода. Но, эта отрасль медицины бурно развивается.

    У пациентов с тяжелым течением муковисцидоза и прогрессирующей дыхательной недостаточности возникает и постепенно нарастает одышка. В последующем возникает гипоксемия. Это состояние требует длительной терапии кислородом. Наиболее удобным и дешевым способом длительной кислородной терапии является использование кислородных концентраторов. Длительное лечение кислородом позволит уменьшить одышку, улучшить качество жизни и увеличить физическую активность. Некоторым пациентам длительная кислородная терапия помогла дождаться долгожданной трансплантации легких.

    Как помочь ребенку или взрослому с муковисцидозом чувствовать себя настолько хорошо, насколько это возможно?

    Если Вы или Ваш родственник больны муковисцидозом, необходимо:

    • не допускать дефицита массы тела. Поэтому спросите своего лечащего доктора какие продукты Вам лучше употреблять, чтобы поддерживать массу тела на оптимальном уровне;
    • исключить пассивное курение (не разрешайте курить другим членам семьи в Вашем доме);
    • заниматься физическими упражнениями (для тренировки органов дыхания);
    • следовать всем указаниям лечащего врача;
    • для предупреждения частых инфекционных обострений болезни необходимо чаще мыть руки и обсудить с доктором возможность вакцинации (прививок от инфекций).

    Муковисцидоз
    www.armed.ru

    Муковисцидоз: что за болезнь, как проходит лечение?

    Муковисцидоз — это наследственное заболевание, которое обычно проявляется в первые 2 года жизни ребенка. Муковисцидоз затрагивает практически все органы, которые выделяют слизь: легкие, печень, поджелудочную железу, кишечник.

    Выделяемые секреты становятся густыми, накапливаются в бронхах и железистых протоках, что ведет к формированию кист (новообразований в виде полостей, заполненных жидкостью или воздухом), поэтому болезнь называют иногда кистозным фиброзом 1 .

    Симптомы муковисцидоза

    Специалисты выделяют несколько форм заболевания: кишечную, легочную и смешанную.

    К основным симптомам заболевания обычно относят:

    • отсутствие аппетита, крики и громкий плач у грудничков и новорожденных;
    • вздутие живота;
    • ощущение сухости во рту.

    Симптомы муковисцидоза зависят от формы болезни. Муковисцидоз легких сильно снижает иммунитет, а поскольку слизистые пробки легко поражаются бактериями стафилококка или синегнойной палочки, люди постоянно страдают от повторяющихся бронхитов и пневмоний.

    Основные признаки муковисцидоза легких 1 :

    • частые респираторно-вирусные заболевания;
    • постоянный приступообразный кашель с густой и плохо отделяемой мокротой;
    • склонность к воспалению легких и бронхитам на фоне ОРВИ * ;
    • жесткое дыхание, появления свистящих хрипов при простудах и вирусных заболеваниях;
    • появление одышки, признаков гипоксии;
    • снижение веса, авитаминозы;
    • изменение формы грудной клетки, которая приобретает вид лодочного киля, может становиться бочкообразной;
    • ногтевые пластины, кончики пальцев приобретают вид барабанных палочек.

    Кишечная форма муковисцидоза характеризуется ферментной недостаточностью, нарушением всасывания полезных веществ в кишечнике. В результате нехватки ферментов стул становится «жирным», могут активно размножаться бактерии, в результате чего накапливаются газы, что приводит к выраженному метеоризму. Стул учащается, а объем каловых масс может в несколько раз превышать возрастную норму.

    У детей кишечная форма муковисцидоза протекает с повышенной вязкостью слюны и сильной жаждой. Аппетит может быть снижен из-за нарушения пищеварения, постоянных болей в животе и метеоризма. С первых дней жизни ребенок может страдать кишечной непроходимостью, которая обусловлена нехваткой фермента трипсина, отвечающего за расщепление белков. В результате в тонком кишечнике происходит накопление мекония — плотной, густой массы темно-коричневого цвета. У ребенка появляются запоры и частые срыгивания, возможно возникновение рвоты. Помимо симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) заболевание может сказываться на общем состоянии организма, поскольку качественное питание оказывает прямое влияние на развитие ребенка. Из-за нехватки полезных веществ могут появляться слабость, ломкость костей, ухудшаться состояние кожи, ногтей, волос 1 .

    Смешанная форма заболевания характеризуется сочетанием поражения кишечника и бронхолегочной системы. Это проявляется и в симптомах: люди со смешанной формой муковисцидоза страдают от частых вирусных заболеваний, затяжного кашля и одновременно от нарушения пищеварения, метеоризма 1 .

    Независимо от формы болезни одним из частых симптомов муковисцидоза является соленый вкус кожи больного. Это объясняется повышенным содержанием хлоридов в поте и на протяжении долгого времени являлось ключевым признаком для постановки диагноза 1 .

    Причины муковисцидоза

    Основная причина муковисцидоза — это наследственная патология, которая возникает в результате мутации гена — трансмембранного регулятора муковисцидоза 1 . Этот ген участвует в обмене эпителиальных тканей, выстилающих пищеварительный тракт, печень, поджелудочную железу, репродуктивные и бронхолегочные органы.

    Мутация гена приводит к нарушению структуры синтезируемого белка, он становится вязким и густым. Из-за застоя слизи и повышения в ней уровня хлора и натрия, эпителий желез начинает уменьшаться в размере, замещаться соединительной тканью 1 .

    Скопление слизи создает благоприятные условия для размножения условно-патогенной флоры, поэтому резко возрастает риск возникновения гнойных осложнений и сопутствующих заболеваний. При муковисцидозе у взрослых значительно страдает репродуктивная функция.

    Диагностика муковисцидоза

    Для диагностики муковисцидоза могут понадобиться как лабораторные, так и генетические обследования. Генетические исследования обладают высокой информативностью и позволяют заподозрить развитие болезни почти сразу после рождения. На данный момент обнаружить заболевание можно еще до рождения ребенка при неонатальном скрининге.

    Для того, чтобы с уверенностью говорить о наличии у человека муковисцидоза, врач должен диагностировать следующие показатели 1 :

    • наличие пороков бронхов или присутствие в бронхах густой и вязкой мокроты;
    • положительные результаты потового теста;
    • наличие ферментной недостаточности поджелудочной железы;
    • случаи муковисцидоза в семье.

    Лечение муковисцидоза

    Полностью вылечить муковисцидоз на сегодняшний день невозможно. Современная медицина может только смягчить проявление заболевания и увеличить продолжительность и качество жизни больного 1 .

    Лечение муковисцидоза должно быть комплексным и направленным на основные симптомы болезни: борьбу с инфекционными заболеваниями, очищение бронхов от мокроты, восполнение недостающих ферментов поджелудочной железы.

    Часть терапии обязательно должна быть направлена на поддержку бронхолегочной системы, предупреждение осложнений от повторяющихся бронхитов и пневмоний. При развитии инфекционных заболеваний показано лечение антибиотиками. Обязательно используют методы и средства, которые способствуют разжижению мокроты и ее свободному удалению из бронхов и легких. Муколитики – препараты, разжижающие мокроту, используют длительными курсами, делая небольшие перерывы.

    При кишечной форме муковисцидоза ключевой задачей становится восстановление нарушенного пищеварения. Как мы уже выяснили, поджелудочная железа, которая отвечает на выработку ферментов, у пациента с муковисцидозом — неактивна. Это значит, что ребенок не имеет возможности получать энергию из пищи. Именно поэтому прием ферментных препаратов для таких пациентов является ключевым и во многом определяющим продолжительность жизни. Только подумайте, сколько времени можно существовать без качественного питания? Дозировка подбирается индивидуально, в зависимости от состояния и массы тела ребенка. Пищеварительные ферменты позволяют компенсировать недостаточную секреторную активность поджелудочной железы, помогая поддерживать пищеварения за счет доставки ферментов извне.

    Диета при муковисцидозе – это не временные ограничения, а пожизненный образ питания. В рационе человека должно быть большое количество белка, получаемого из нежирного мяса, качественной рыбы, творога и яиц. Желательно, чтобы диета была высококалорийной, но необходимо ограничить количество поступающих жиров животного происхождения, трансжиров и грубой клетчатки, которая раздражает воспаленные стенки желудочно-кишечного тракта.

    При развитии непереносимости лактозы из рациона исключают молоко. Из-за сухости слизистых оболочек и нарушения секреции слизи рекомендуется повышенный питьевой режим, особенно в жаркие месяцы.

    При муковисцидозе очень полезны физиопроцедуры: вибрационный массаж, аэрозольные ингаляции, лечебная физкультура позволяют улучшить состояние больного и предупредить развитие осложнений 1 .

    Препарат Креон ® при муковисцидозе

    Также в линейке Креон ® есть специальная форма – Креон ® Микро, выпущенная специально для лечения детей с муковисцидозом. Минимикросферы помещены во флакон россыпью, в комплекте идет мерная ложечка, которая позволяет удобно насыпать нужное количество препарата.

    Муковисцидоз
    kreon.ru

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: