Мезотелиома плевры

Злокачественная мезотелиома плевры

Заболеваемость

Злокачественная мезотелиома плевры (ЗМП) ― редкая опухоль. Заболеваемость составляет 1,25 на 100 тысяч в Великобритании и 1,1 на 100 тысяч в Германии. Предполагается, что в большинстве стран в течение последующих 20 лет заболеваемость удвоится. Экспозиция к асбесту является установленным этиологическим фактором в развитии ЗМП, 70-80% всех случаев ЗМП являются следствием профессиональной экспозиции к асбесту.

Диагноз

Обычно пациенты отмечают появление одышки, вследствие накопления плеврального выпота или болей в грудной клетке при запущенных стадиях. Диагноз подтверждается при помощи дополнительных рентгенологических методов исследования (одностороннее опухолевое поражение плевры, плевральный выпот). Должен быть собран и профессиональный анамнез.

С диагностической целью может быть проведено цитологическое исследование выпота, но очень часто результаты этих исследований сомнительны. Поэтому «золотым» стандартом является гистологическое исследование, включая иммуногистохимическое исследование.

Плевроскопия, видеоассистированная торакоскопия или открытая биопсия плевры, после удаления плеврального выпота, могут быть необходимой процедурой для получения достаточного материала, с целью точного гистологического диагноза. Существует три основных гистологических типа (эпителиальный, саркоматоидный и смешанный), при этом на долю эпителиального типа приходится около 60 % всех мезотелиом.

Данные указывают на возможное использование мезотелин-подобных белков сыворотки крови и остеопонтина как маркеров при диагностировании мезотелиомы, однако их роль в качестве маркеров должна быть еще подтверждена.

Стадирование и прогноз

Клиническое стадирование проводится с помощью КТ-исследования грудной клетки. Однако стадировние по системе TNM, основанное на данных КТ, не является окончательным.

Медиастиноскопия и видео-ассистированная торакоскопия могут быть полезны для определения стадии заболевания.

Точное первичное стадирование ― основа, обеспечивающая прогностическую информацию, и руководство для выбора наиболее подходящей лечебной тактики. Существует несколько отличающихся систем стадирования. Международная система стадирования ЗМП (IMIG) придает особое значение степени распространения болезни в рамках традиционной системы TNM и стратификации больных по схожим прогностическим категориям (таблица №1).

Могут быть использованы прогностические критерии, разработанные Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC). К ним относятся: общее состояние, пол, возраст, достоверность гистологического заключения, гистологический тип и число лейкоцитов.

ЗМП редко метастазирует в отдаленные органы, но основная группа пациентов поступает с далеко зашедшей местно-распространенной формой заболевания. Использование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), для исключения экстраторакальных метастазов у пациентов, с предполагаемым радикальным лечением, продолжает изучаться и является перспективным методом обследования.

Лечение

Хирургическое лечение

Разнообразные хирургические вмешательства применялись с различным успехом. Экстраплевральная пневмонэктомия (ЭПП) с резекцией половины диафрагмы и перикарда единым блоком обеспечивает возможность радикального удаления опухоли и данный подход, как правило, применяется в комбинации с химиотерапией или радиотерапией. Хирургическое лечение, правомерность которого все еще исследуется, может выполняться только у отдельных больных опытными торакальными хирургами, работающими в мультидисциплинарной команде [III,А].

Критериями отбора для ЭПП являются: удовлетворительное состояние пациента по ECOG, ранняя стадия заболевания при не более чем незначительном вовлечении передней грудной стенки и при адекватной функции легких и сердца. Данные по проведению ЭПП у больных с N2 или саркоматоидным вариантом болезни противоречивы.

Плевроэктомия/декортикация может быть показана больным с ранней стадией или при макроскопически определяемой опухоли, оставленной после ЭПП.

К паллиативным местным оперативным вмешательствам относятся париетальная плевроэктомия, или плевродез, которые выполняются для уменьшения одышки и болевого синдрома.

Таблица №1. Стадирование больных

Стадия IA T1аN0M0 Первичная опухоль ограничена ипсилатеральной париетальной плеврой

Стадия IB T1bN0M0 Также как при стадии IA плюс локальное вовлечение висцеральной плевры

Стадия II T2N0M0 Также как при стадии IA или IB плюс сливающееся вовлечение диафрагмы или висцеральной плевры или вовлечение легкого

Стадия III T3 N любое M0, Местно распространенная, потенциально резектабельная опухоль.

Стадия III T любое N1 M0, Вовлечение ипсилатеральных, бронхопульмональных лимфоузлов, лимфоузлов корня легкого.

Стадия III T любое N2 M0, Вовлечение трахеобронхиальных и ипсилатеральных медиастинальных лимфоузлов

Стадия IV T4 N любое M0, Местно распространенная, технически нерезектабельная опухоль.

Стадия IV T любое N3 M0, Вовлечение контралатеральных медиастинальных, внутренних маммарных и ипсилатеральных или контралатеральных надключичных лимфоузлов.

Стадия IV T любое N любое M1 Отдаленные метастазы

Использование конвенциальной радиотерапии с лечебной целью ограничено по причине сложности облучения, так как большой объем облучаемых тканей высокими дозами невозможен без превышения толерантности прилежащих тканей, особенно (гомолатерального) легкого.

Истинная роль лучевой терапии при мультидисциплинарном подходе в лечении ЗМП в настоящее время исследуется. Тем не менее, применение 3D конформного облучения и лучевой терапии с модулированием интенсивности (IMRT), позволяет подвести дозы облучения более 45 Гр, в попытке улучшения местного контроля после ЭПП. Однако необходимо соблюдать осторожность в отношении облучения контралатерального легкого низкими дозами радиации, особенно при применении IMRT [III, B]. Конвенциональная доза может быть подведена местно с паллиативной целью для контроля болевого синдрома [IV, C].

Мезотелиома распространяется по каналу, образующемуся при торакоскопической манипуляции, применение профилактической радиотерапии на канал введения (PIT) позволяет снижать частоту возникновения метастазов в области пункций. В отсутствии недвусмысленных проспективных исследований ― результаты рандомизированных исследований с небольшим числом больных, с различными гистологическими вариантами и различными техниками лучевого облучения ― становится невозможно дать определенное заключение по эффективности данного метода лечения [II, C].

Химиотерапия

Производные платины, доксорубицин и некоторые антиметаболиты (метотрексат, ралтитрексед, пеметрексед), применяемые в монорежимах, показали умеренную терапевтическую активность [III,В].

В рандомизированном исследовании как комбинация пеметрекседа с цисплатином, так и менее распространенная комбинация ралтитрекседа с цисплатином улучшили выживаемость, функцию легких и качество жизни, по сравнению с применением цисплатина в монорежиме [II,А]. Другой эффективной комбинацией является схема пеметрексед/карбоплатин [III,А].

Исследование III фазы по изучению эффективности 2-й линии терапии ралтитрекседом в сравнении с наилучшим симптоматическим лечением, у больных, которые ранее не получали данный препарат, продемонстрировало улучшение времени до прогрессирования в группе больных, получавших ралтитрексед.

Так как винорельбин или гемцитабин обладают активностью в монорежиме и в первой линии терапии, они могут быть рациональным выбором и при второй линии. В одном исследовании, 63 пациента получили терапию винорельбином, что позволило достичь 16% объективного эффекта, а медиана продолжительности жизни составила 9,6 месяцев [III, A].

Если планируется выполнение ЭПП, следует обсуждать назначение цисплатин- содержащей предоперационной и адъювантной химиотерапии.

Оценка эффекта лечения

Рекомендуется проводить оценку эффективности лечения с помощью КТ после 2-3 курсов химиотерапии, для оценки следует применять модифицированные RECIST критерии. Измерение объема опухоли находится на этапе исследования.

Наблюдение

Мезотелиома плевры
www.zdorovieinfo.ru

Мезотелиома плевры, брюшины, легких и перикарда

Мезотелиома плевры представляет собой злокачественное или доброкачественное новообразование, которое произрастает из мезотелия. Это соединительная ткань, которой покрыты все внутренние органы. В большинстве случаев опухоль появляется на плевре, но может быть также мезотелиома легкого, перикарда, брюшины, яичка. Это достаточно редкая болезнь, которая появляется из-за частого контакта с канцерогенными соединениями (особенно это касается асбеста). Может протекать бессимптомно или с выраженной кинической картиной в виде кашля, боли, дискомфорта, жара.

Классификация

Выделяют несколько классификацией мезотелиомы по различным характеристикам. В зависимости от патогенеза выделяют 2 основные формы – доброкачественную и злокачественную. Первая еще называется фиброзной. Она отличается тем, что не распространяет по всему организму метастазы. Что касается злокачественной опухоли, то она еще называется целомической или эндотелиомой саркоматозной. Это инфильтрирующее образование, которое быстро распространяет метастазы.

В зависимости от морфологического признака выделяют локализованные и диффузные мезотелиомы. Первая образуется в виде узлов, которые имеют узкое или широкое основание. Имеет размеры от 6 до 20 см. Может быть как доброкачественной, так и злокачественной. Что касается диффузной мезотелиомы, то она выглядит как серозное утолщение размером от 3 см. Четких контуров не имеет. Может давать метастазы в рядом расположенные лимфатические узлы. Иногда имеет сосочковые разрастания. Характерная особенность – выделяет мукоидное вещество.

Причины заболевания

Главный фактор появления и увеличения мезотелиомы – контакт с канцерогенными минералами, особенно с асбестом. Это происходит на рудниках, в производственных цехах по выпуску строительных материалов и изготовлению стекла. Асбест скапливается в серозных прослойках еще в молодом возрасте у человека, а вот вызвать образование опухоли может спустя несколько десятилетий.

На это могут повлиять на факторы:

  • генетическая предрасположенность к болезни;
  • облучение во время терапии при других раковых болезнях;
  • контакт с химическими веществами на производстве (никель, медь, полиуретан, бериллий и прочее).

Из-за этого у мужчин заболевание встречается в 8 раз чаще, чем у женщин. Это объясняется тяжелыми условиями труда.

Симптомы мезотелиомы

Симптомы мезотелиомы не проявляются на первых стадиях. Могут пройти годы, пока опухоль не достигнет больших размеров, после чего и начнут возникать характерные признаки:

  • проблемы с дыханием;
  • сильный кашель, кровохарканье;
  • боли в груди;
  • одышка;
  • слабость, быстрая утомляемость;
  • повышенная температура тела.

Симптомы могут отличаться в зависимости от места расположения опухоли.

Когда следует обратиться к врачу

Симптомы мезотелиомы обычно не проявляются на ранних стадиях. Из-за этого человек не обращается в больницу. Когда уже появляются выраженные осложнения, то это указывает на то, что процесс запущен. Вот почему необходимо как можно раньше обратиться к онкологу. Стоит обращать внимание на такие тревожные признаки: постоянная слабость, быстрая утомляемость, апатия, колики, повышенная температура тела, тошнота, рвота, дисбактериоз, накопление жидкости в животе.

Мезотелиома брюшной полости

Мезотелиома брюшины вызывает дискомфорт в животе и боли неясного характера. Также мучает метеоризм, икота, отрыжка, проблемы с пищеварением (диарея или понос). Из-за опухоли накапливается жидкость в брюшной полости, что называется асцитом. Его можно определить по тому, как быстро увеличивается живот. Крупные новообразования можно найти при пальпации.

Мезотелиома перикарда

Мезотелиома перикарда провоцирует появление болей в сердце, геморрагический перикардит. Из-за него увеличивается в размерах сердце, появляются нарушения в функционировании. Также не исключается тахикардия, стенокардия, гипотония. Со временем развивается сердечная недостаточность, которая является крайне опасной. Характерными признаками являются усиление выделения пота, отечность нога, бледность кожных покровов, потери сознания, удушье. Болезнь может привести к инфаркту или тампонаде перикарда.

Мезотелиома яичка

Мезотелиома яичка протекает незаметно. Среди всех признаков выделяют только незначительную боль, увеличение органа и гидроцеле. Во время пальпации чувствуется характерная шероховатость. Боль может отдавать в пах, бедро, поясницу. Опухоль быстро переходит на мошонку через кровеносные и лимфатические сосуды. Также возможно развитие мезотелиомы брюшины из-за этого.

Диагностика мезотелиомы

Диагностика мезотелиомы включает осмотр пациента и пальпацию проблемной области. После этого его отправляют на обследование:

  • рентгенографию органов грудной клетки. Благодаря этой процедуре можно выявить мезотелиому плевры, перикарда, легких или обнаружить накопление жидкости. Также процедура позволяет определить размеры опухоли;
  • компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Благодаря им получается выявить метастазы в других органах;
  • УЗИ брюшной полости;
  • забор пункции – осуществляется сбор жидкости для дальнейшего проведения биопсии и анализа материала, чтобы уточнить стадию заболевания.

Лечение мезотелиомы

Лечение мезотелиомы легкого, плевры, яичка, брюшной полости проводится несколькими методами:

  • операционное иссечение. Не всегда получается удалить полностью опухоль из-за труднодоступного расположения. Если же это удается сделать, то отделяют и часть здоровых тканей, чтобы уменьшить риск рецидива. Если у пациента доброкачественная или злокачественная мезотелиома плевры, то ее убирают на ранних стадиях. На более поздних понадобится убрать еще и часть перикарда, диафрагмы, легкого;
  • химиотерапия. Она считается самой распространенной методикой. На новообразование воздействуют смесью сильнодействующих медикаментов, которые вводят через вену либо в саму плевру. Методика используется в качестве дополнения к хирургическому вмешательству.

Эффективное лечение мезотелиомы проводится в онкологическом центре «София». Врачи подбирают терапию индивидуально для каждого пациента. Она должна быть комплексной и проводится с учетом стадии болезни, общего состояния больного.

Прогноз заболевания – сколько живут

Прогнозы при мезотелиоме зависят от множества факторов. Особенно это касается стадии болезни, места расположения опухоли, возможности ее удалить хирургическим путем. Сколько живут при мезотелиоме? Чем раньше диагностирована патология и начато лечение, тем благоприятнее прогнозы. Если игнорировать новообразование, то продолжительность жизни на 4 стадии не более полугода. Поддерживания терапия помогает продлить на 2 года максимум.

Профилактика мезотелиомы

Чтобы предотвратить появление мезотелиомы, необходимо избегать контакта с канцерогенными веществами. Особенно это касается асбеста и другим вредных минералов. Тем людям, у которых работа связана с добычей этих веществ, работой на производстве, необходимо минимум раз в год проходить медицинский осмотр, сдавать анализы. То же самое касается и тех, кто проживает в промышленных районах.

Как записаться к врачу-онкологу

Записаться к врачу онкоцентра «София» можно по телефону +7(495)995-00-34 или с помощью формы на сайте. Онкоцентр находится в центре Москвы по адресу: 2-й Тверской-Ямской переулок 10 (м. Маяковская).

cancercentersofia.ru

Мезотелиома плевры

Рубрика МКБ-10: C45.0

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями мезотелиома составляет 0,16%, а в структуре смертности — 0,38%. Заболеваемость мезотелиомой плевры, по данным российских авторов, составляет 2-9 на 100 тыс. населения: среди мужчин — 15-20, среди женщин — 3. Мезотелиома плевры составляет 57,1% среди всех опухолей мезотелия. Средний возраст больных с мезотелиомой — 50-70 лет.

Этиология и патогенез [ править ]

Наиболее часто выявляемым фактором риска развития мезотелиом является асбест. В большинстве индустриальных стран более 90% плевральных мезотелиом у мужчин возникают после предшествующего контакта с асбестом. Проявления мезотелиомы фиксируются через 20-50 лет после начала экспозиции. Принимая во внимание период его максимального промышленного потребления, следует ожидать дальнейшего роста частоты мезотелиомы с пиком в 2010-2025 гг.

Определенная фракция попавших при дыхании волокон асбеста навсегда задерживается в легочной ткани и может выходить в плевральное пространство. Небольшое количество волокон асбеста индуцирует скопление моноцитов и инкапсулируется многоядерными макрофагами. Этот процесс ассоциирован с отложениями белка и железа из гемоглобина, приводящими к формированию ферругинозных телец.

Клинические проявления [ править ]

Стадирование осуществляется согласно классификации TNM (6-й пересмотр) International Mesothelioma Panel и Международного противоракового союза (Union Internationale Contre le Cancer — UICC), где буквой T (tumor) обозначен размер опухоли, N (nodus) — поражение лимфатических узлов (ЛУ), M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

Первыми проявлениями, как правило, бывают боль в грудной клетке при дыхании и повышение температуры тела. Отмечается быстрое накопление в плевральной полости геморрагического экссудата, сопровождающееся одышкой.

В начале развития заболевания боль локализованная и непостоянная. Затем нарастает и становится интенсивной, упорной по мере увеличения опухоли в размерах и прорастания в окружающие органы и ткани, симулируя при этом межреберную невралгию. Если опухоль локализуется в области верхушки легкого, то отмечается иррадиация боли в лопатку, плечевой сустав, руку на стороне поражения. При прорастании купола плевры появляются синдром Горнера, боли в грудной клетке и надключичной области. А если опухоль исходит из медиастинальной плевры, то при ее росте развивается компрессионный синдром — одутловатость лица и шеи, чувство стеснения за грудиной, расширение поверхностных вен грудной стенки.

При выраженном процессе наиболее частые симптомы — одышка (диспноэ), обычно в результате большого количества жидкости в плевральной полости, и боль в грудной клетке. Они могут быть ассоциированы с конституциональными симптомами, особенно с потерей массы тела и утомляемостью.

Мезотелиома плевры: Диагностика [ править ]

Дооперационная диагностика злокачественных мезотелиом включает:

• анализ жалоб и анамнеза;

• лучевую диагностику (многоплоскостную рентгеноскопию и рентгенографию, КТ, МРТ, ПЭТ, УЗИ);

• взятие биопсийного материала соответствующего качества;

• верификацию диагноза (гистологическими, иммуногисто-химическими, электронно-микроскопическими методами).

Обзорная рентгенография является ориентировочным первичным методом диагностики. Требуется детализация рентгенографической информации, чтобы заподозрить наличие злокачественной мезотелиомы плевры по следующим признакам: утолщение париетальной плевры, гидроторакс (иногда гидропневмоторакс), уменьшение объема гемиторакса, смещение средостения в сторону поражения. УЗИ позволяет уточнить локализацию жидкости и осуществить целенаправленную пункцию с целью забора материала.

Дифференциальный диагноз [ править ]

Для дифференциальной диагностики экссудативного плеврита со злокачественной мезотелиомой плевры необходимы детальная рентгенологическая информация как до эвакуации жидкости, так и после — «срочный снимок», цитологическое исследование выпота. Выжидательная тактика, а тем более проведение exjuvan-tibus терапии недопустимы. При подозрении на опухоль плевры либо невозможности ее исключить в связи с тем, что по клинико-рентгенологическим признакам отмечается сходство с другими заболеваниями, необходимо проведение дифференциальной диагностики с опухолями средостения и диафрагмы, периферическим раком легкого (в том числе опухолью Панкоста), затянувшимся неспецифическим экссудативным плевритом и туберкулезным осумкованным плевритом.

Мезотелиома плевры: Лечение [ править ]

В лечении мезотелиомы плевры применяются хирургические, химиотерапевтические и лучевые методы. Хирургические методы включают паллиативные, циторедуктивные и относительно радикальные. Наиболее частое паллиативное вмешательство — плевродез. Для этого используется распыление талька в плевральной полости при торакоскопии с эффективностью 80-100% . Реже используются плевроперитонеальный шунт и паллиативная плеврэктомия (Глузман Д.Ф. и др., 2003). Циторедуктивные операции (париетальная плеврэктомия, декортикация плевры) применяются с целью улучшения качества жизни и повышения эффективности адъювантной терапии. Появились первые публикации по видеоторакоскопической плеврэктомии. Относительно радикальной операцией является экстраплевральная пневмонэктомия. Она сопровождается частыми осложнениями (60%) и летальностью 4-11%.

Лучевая терапия уменьшает болевой синдром и накопление жидкости в плевральной полости, но не влияет на выживаемость больных.

Для химиотерапии при мезотелиоме плевры применяются производные платины, гемцитабин, антрациклины, пеметрексед, ралтитрексид. Применение этих препаратов дает эффект при лечении 20-48% больных. Увеличивают выживаемость комбинации гемцитабин + цисплатин/карбоплатин; доксорубицин + цисплатин + митомицин; цисплатин + пеметрексед. Исследуются также другие методы лечения: новые химиопрепараты, иммунотерапия, фотодинамическая терапия, локальная и общая гипертермия, генная терапия и их различные сочетания.

Наиболее адекватным и эффективным лечением злокачественной мезотелиомы плевры является комбинированный метод (трехком-понентный): относительно радикальная операция — экстраплевральная пневмонэктомия в сочетании с химио- и лучевой терапией.

Локализованная злокачественная мезотелиома

Редкая опухоль, макроскопически представляющая собой локализованное узловое поражение без макроили микроскопических доказательств диффузного распространения по плевре, но с микроскопическими, гистохимическими, иммуногистохи-мическими и ультраструктурными характеристиками диффузной злокачественной мезотелиомы. В основном протекает бессимптомно. Большинство описанных случаев были случайными находками на рентгенографии грудной клетки или КТ. Иногда имеется плевральный выпот.

При макроскопическом исследовании локализованная злокачественная мезотелиома представляет собой хорошо отграниченную узловую опухоль диаметром до 10 см. Эти опухоли могут быть на висцеральной или париетальной плевре, на ножке или широком основании и углубляться в прилегающее легкое.

Диагностика основывается на рентгенографии грудной клетки и КТ. Некоторые авторы советуют проводить хирургическое иссечение опухоли в целях установления точного диагноза и радикального лечения.

Некоторые локализованные злокачественные мезотелиомы излечиваются хирургически иссечением. Рецидивные опухоли могут метастазировать как саркомы, но обычно не распространяются по плевральной поверхности

wikimed.pro

Мезотелиома плевры

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: химиотерапия, мезотелиома плевры, онкология, лучевая терапия, таргетная терапия, таргетные препараты

Эпидемиология и этиология

В мире добывают три основных типа асбестовых волокон: хризотил наиболее часто встречается в Канаде, России, Китае и Зимбабве; кроцидолит (голубой асбест) добывается в Южной Африке и Австралии; амозит (коричневый асбест) встречается обычно только в Южной Африке. Способность этих волокон вызывать развитие мезотелиомы плевры зависит от их физических характеристик, связанных с соотношением длины волокна к его диаметру: чем больше величина этого соотношения, тем выше канцерогенные характеристики этого минерала. Кроцидолит в 10 раз опаснее амозита, который, в свою очередь, в 10 раз опаснее хризотила [3, 4].

Клинические проявления и диагностика мезотелиомы плевры

Диагностика МП довольно сложна. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с метастатическим поражением плевры при различных первичных злокачественных опухолях (аденокарцинома легкого, рак молочной железы, рак яичников и другие). Затруднительна дифдиагностика между синовиальной саркомой и мезотелиомой плевры [29]. Диагноз обычно устанавливается после цитологического исследования плевральной жидкости, торакоскопии и биопсии плевры [28]. Важно отметить, что для постановки точного диагноза необходимо провести иммуногистохимическое исследование [29]. Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием является первой ступенью в постановке диагноза злокачественной мезотелиомы – она позволяет получить изображение всей поверхности плевры, диафрагмы, а также медиастинальных лимфатических узлов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) не используется рутинно для диагностики заболевания, это исследование необходимо для получения заключения о потенциальной резектабельности опухоли. При позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) происходит полуколичественная оценка метаболической активности очагов, при этом стандартизированный объем захвата контрастного вещества значительно выше при злокачественной мезотелиоме, чем при других доброкачественных опухолях плевры. В одном исследовании было показано, что при проведении дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний плевры чувствительность метода составляет 96,8%, специфичность – 88,5% [30]. ПЭТ-сканирование также помогает выявить метастатические медиастинальные лимфоузлы [31]. Таким образом, комбинация метаболической и анатомической оценок полезна для определения стадии и предоперационного изучения опухоли.

Существует не менее 6 различных систем стадирования для злокачественной мезотелиомы, однако ни одна из них не коррелирует с прогнозом заболевания [111]. Недавно International Mesothelioma Interest Group (IMIG) было предложено стадирование по системе TNM, аналогичное тому, что используется при немелкоклеточном раке легкого [32]. Для выживаемости больных важен ответ опухоли на лечение. Критерии опухолевого ответа WHO и RECIST непригодны для оценки большой сферической опухоли. В настоящий момент опубликованы модифицированные критерии RECIST со специальной ссылкой на мезотелиому плевры [33]. Оценка ответа на лечение производится путем измерения размера опухоли в области наибольшего его перпендикуляра к грудной стенке в двух местах на трех различных уровнях КТ-снимка.

Сывороточные маркеры, используемые для ранней диагностики и мониторирования прогрессирования заболевания

В некоторых работах высказаны предположения, что для ранней диагностики, дифференцировки, оценки ответа на лечение и прогноза МП можно использовать такие маркеры, как остеопонтин, мезотелин или мегакариоцит-потенцирующий фактор. Остеопонтин – гликопротеид, гиперэкспрессия которого наблюдается при раке легкого, молочной железы, колоректальном раке, раке желудка, яичников и меланоме. Недавно получены данные, указывающие на его потенциальное использование при мезотелиоме [34], – информативность остеопонтина в прогнозе развития мезотелиомы эквивалентна СА-125 при раке яичников. Чувствительность и специфичность остеопонтина к мезотелиоме составляют 77% и 85% соответственно [35].

Мезотелин – мембранный гликопротеин, экспрессируемый мезотелиальными клетками, его гиперэкспрессия характерна для злокачественной мезотелиомы [36]. Эти белки являются потенциальными сывороточными маркерами заболевания [37]. У большинства пациентов с мезотелиомой отмечен повышенный уровень мезотелина в крови, чувствительность этого маркера составляет 80–83%, а специфичность – 80–100% [38–40]. Повышение уровня мезотелина наиболее характерно для эпителиоидного подтипа опухоли [41].

Мегакариоцит-потенцирующий фактор (MPF) секретируется клетками нескольких клеточных линий мезотелиомы. В одном из исследований были получены данные о повышении уровня этого маркера в 91% случаев у 56 пациентов с диагнозом мезотелиомы плевры по сравнению с контрольной группой. При проведении хирургического лечения пациентов с перитонеальной мезотелиомой уровень MPF снижался до нормальных значений [41, 42]. Таким образом, MPF можно использовать для мониторирования ответа злокачественной мезотелиомы на лечение.

Роль хирургии в лечении злокачественной мезотелиомы еще до конца не определена. Полное удаление опухоли хирургическим путем является возможным вариантом лечения у небольшого числа пациентов с МП. Выполняются три основные хирургические процедуры: хирургический плевродез посредством видеоассистируемой торакоскопии, а также две циторедуктивные операции – плеврэктомия с декортикацией и экстраплевральная пневмонэктомия.

Большинство клиницистов рекомендуют проведение комплексной терапии мезотелиомы, так как хирургическое вмешательство без адъювантной терапии ассоциируется с высоким уровнем местных рецидивов. Возможно проведение химиотерапии (ХТ) и/или лучевой терапии (ЛТ) в адъювантном режиме, а также индукционной химиотерапии [53, 54]. Однако вопрос применения неоадъювантной химиотерапии остается дискутабельным, аргументами для ее проведения являются лучшая переносимость лечения до хирургического этапа и уменьшение объема опухоли, контраргументом – увеличение риска хирургического вмешательства после неоадъювантной химиотерапии. Недавно был проведен сравнительный анализ данных литературы по выживаемости больных с мезотелиомой плевры, подвергшихся различным видам лечения (табл. 1) [114].

Как видно из таблицы 1, наилучшие результаты по выживаемости получены при проведении комплексного лечения (операция + ЛТ + ХТ), однако при проведении индукционной химиотерапии медиана выживаемости недостоверно выше. Мы считаем, что необходимы дальнейшие исследования для определения роли химиотерапии в комплексном лечении МП. Несколько вопросов относительно хирургического лечения МП остались неразрешенными, а именно – критерии отбора пациентов для хирургического лечения, оптимального объема и срока проведения хирургического вмешательства.

Лучевой терапии обычно отводится роль паллиативного варианта лечения после проведения ХТ или после хирургического вмешательства. Так как МП чаще всего выявляется в диссеминированной форме с поражением соседних органов, таких как легкие, пищевод, сердце и печень, то использование ЛТ в качестве первичной терапии невозможно у большинства больных. В исследовании C.J. Linden и соавт. [55] изучение лучевой терапии осуществлялось в монорежиме и в комбинации с химиотерапией. Практически у всех пациентов был зарегистрирован постлучевой фиброз легких на фоне отсутствия значимых результатов лечения. Медиана выживаемости составила 6 месяцев.

В недавно опубликованном обзоре Cochrane Collaboration данные по радикальной ЛТ мезотелиомы плевры или в комбинации с другими методами лечения указывают на отсутствие эффекта от ее проведения, отмечено достоверное увеличение уровня смертности до 17% и выше [56]. Использование паллиативной ЛТ возможно при наличии болей в грудной клетке или при местных рецидивах опухоли после хирургического вмешательства. Считается, что короткие курсы ЛТ (например, 20 Гр за 5 фракций) так же эффективны, как и пролонгированные курсы (30 Гр за 10+ фракций) [56].

Изучается роль ЛТ в составе комбинированного лечения пациентов с МП. В первую очередь рассматривается комбинация хирургического лечения и облучения с целью уменьшения уровня рецидивов и увеличения выживаемости [57, 58]. Обычно облучение гемиторакса комбинируется с экстраплевральной пневмонэктомией, и в случае корректного определения стадии заболевания медиана выживаемости увеличивается до 33 месяцев [59]. Недавно стали изучать использование интенсивно-модулируемого облучения (IMRT) для лечения МП. Эта техника облучения позволяет увеличить дозу ЛТ в области высокого риска возникновения рецидива, при этом значительно уменьшается лучевая нагрузка на соседние органы.

В одном исследовании (n = 100) проводилось комбинированное лечение: на первом этапе – экстраплевральная пневмонэктомия, на втором – IMRT (медиана дозы 45 Гр, n = 63) [60]. Медиана общей выживаемости в группе пациентов с IMRT составила 14,4 месяца, в другой группе – 10 месяцев. Местный рецидив заболевания выявлен в трех случаях. В работе A.M. Allen и соавт. (n = 13) отмечено 6 случаев фатальной легочной токсичности при проведении IMRT после ХТ и экстраплевральной пневмонэктомии [61]. Таким образом, использование интесивно-модулируемого облучения является перспективным направлением развития в лечении МП, однако на сегодняшний день данный вариант облучения не может быть рекомендован для использования в клинической практике.

Лекарственная терапия – единственный вариант лечения для большинства пациентов с мезотелиомой, у которых возраст, сопутствующие заболевания, гистологический тип (неэпителиальная опухоль) и местнораспространенная форма заболевания являются препятствиями для выполнения операции.

Комбинированная химиотерапия не позволила значимо увеличить уровень или длительность ответа при сравнении с монохимиотерапией. В 90-е годы прошлого века наиболее популярными схемами стали комбинации препаратов платины и антрациклинов или гемцитабина (табл. 3) [65]. Комбинация липосомального доксорубицина, гемцитабина и карбоплатина изучалась у 167 пациентов во II фазе исследования Скандинавской группы по изучению мезотелиомы, при этом уровень ответа составил 33%. Это исследование было начато до утверждения в качестве стандарта I линии лечения МП схемы «цисплатин + пеметрексед». У 23% пациентов лечение было приостановлено по причине гематологической токсичности, однолетняя выживаемость составила 50% [68].

Недавно появился повышенный интерес к использованию антифолата пеметрекседа (Алимта®) – нового мультитаргетного препарата с широким спектром противоопухолевой активности, включая рак легкого, толстой кишки, мочевого пузыря, головы и шеи, шейки матки и молочной железы [69]. Противоопухолевый механизм действия препарата заключается в блокировании трех различных ферментов, необходимых для метаболизма фолатов, синтеза пуринов и пиримидинов (дегидрофолатредуктазы, тимидилатсинтетазы и глицинамид-рибонуклеотид-формилтрансферазы) [69].

umedp.ru

Мезотелиома плевры

Что такое Мезотелиома плевры —

Мезотелиома плевры (эндотелиома, рак плевры) – заболевание редкое. Отношение к раку лёгкого – 1:100, 1:200. Встречается в любом возрасте, но чаще после 40 лет, преимущественно у мужчин.

Мезотелиома плевры традиционно считается редко встречающейся опухолью. В среднем, у мужчин заболеваемость составляет 15–20 случаев на 1 млн., а среди женщин – 3 случая на 1 млн.

Однако во многих странах мира отмечается неуклонный рост заболеваемости мезотелиомой плевры, который будет продолжаться до 2015–2020 гг. Так, в Великобритании, где мезотелиома плевры встречается чаще, чем в других европейских странах, в 1968 году от мезотелиомы погибло лишь 153 человека, в 2003 – уже 1874, а к 2011 году, по прогнозам исследователей, количество смертей составит 2450. При этом на сегодняшний день в Великобритании мезотелиома плевры по числу умерших за год уже превосходит меланому и рак шейки матки.

Что провоцирует / Причины Мезотелиомы плевры:

Основным этиологическим фактором развития мезотелиомы плевры является контакт с асбестом. При этом наиболее опасны амфиболовые волокна (кроцидолит, «голубой асбест»): узкие прямые волокна достаточно легко проникают по лимфатическим сосудам в легочную паренхиму и субплевральное пространство. По мнению исследователей, 170 тонн произведенного и потребленного асбеста приводят к одной смерти от мезотелиомы плевры.

Однако у людей, контактирующих с асбестом, мезотелиома плевры развивается не сразу, а лишь спустя 20–50 лет. Именно поэтому в большинстве стран мира, где максимальная добыча и потребление асбеста отмечалась в 1970–1980-е гг. (в 1975 г. в мире добыто 5 млн тонн асбеста; 1976–1991 гг. – добыча > 4 млн. тонн/год), пик заболеваемости ожидается в 2010–2025 гг. Учитывая, что в 1984 г. СССР занимал первое место в мире по производству асбеста (2,3 млн т), следует ожидать схожего пика заболеваемости и в России.

Кроме асбеста в развитии мезотелиомы плевры также имеют значение другие химические канцерогены (силикаты, бериллий, жидкий парафин), ионизирующее излучение (описаны случаи развития мезотелиомы через 20–30 лет после лучевой терапии лимфогранулематоза); генетическая предрасположенность, а также активно изучается роль вируса SV-40, гены которого экспрессируются у 60% больных мезотелиомой плевры.

Патогенез (что происходит?) во время Мезотелиомы плевры:

Мезотелиома плевры развивается из покровного эпителия плевры (мезотелия), отсюда и название. Опухоль может расти в виде узла в какой-либо части висцеральной или париетальной плевры (узловатая форма) или чаще диффузно распространяется по плевре, инфильтрируя её, как бы футляром окутывая лёгкое (диффузная форма). Если полость плевры остаётся свободной, то в ней наблюдается скопление серозно-фибринозного или геморрагического экссудата.

Гистологически опухоль чаще всего имеет строение аденокарциномы или солидного рака. Кроме того, выделяют фиброзную, тубулярную и смешанную форму мезотелиомы плевры. Злокачественные мезотелиомы метастазируют в регионарные лимфатические узлы (96,5%), в другое лёгкое и плевру (75%), в перикард. Гематогенные метастазы наблюдаются значительно реже.

Симптомы Мезотелиомы плевры:

Заболевание в ранней стадии проявляется болями в грудной клетке и сухим кашлем. К ранним проявлениям болезни относится и выпотной плеврит, вначале серозный, в последующем геморрагический. Нарастание количества экссудата в плевральной полости приводит к сдавлению лёгкого и к одышке. Довольно постоянный симптом – лихорадка. Нередко выраженные явления остеоартропатии. При локализации опухоли на медиастинальной плевре может развиться медиастинальный компрессионный синдром. Течение заболевания обычно быстрое, опухоль рано метастазирует по плевре, в средостение и в отдалённые органы.

Прогноз, как правило, плохой. Хирургическое лечение может дать длительное излечение лишь при ограниченной, солитарной форме опухоли в ранней стадии.

Диагностика Мезотелиомы плевры:

Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования (после удаления экссудата из плевральной полости), при этом обнаруживается опухолевый узел у грудной стенки, нередко дающий деструкцию рёбер.

Методы лучевой диагностики и стадирования заболевания
Обзорная рентгенография считается ориентировочным методом диагностики, позволяющим лишь заподозрить наличие мезотелиомы плевры по следующим признакам: утолщение париетальной плевры, гидроторакс, уменьшение объема гемиторакса, смещение средостения в сторону поражения.

Компьютерная томография (КТ) является основным методом в диагностике и стадировании мезотелиомы плевры. Наиболее характерными для мезотелиомы плевры считаются:
— Выпот в плевральной полости,
— Узловое утолщение париетальной плевры,
— Утолщение междолевых щелей,
— Опухолевые массы, окружающие и сдавливающие легкое,
— Уменьшение размеров гемиторакса, смещение средостения.

По данным Hierholzer J., указанные КТ признаки позволяют выявить ЗМП с чувствительностью 93% и специфичностью 87%. При оценке Т-стадии опухоли КТ позволяет выявить такие признаки как прорастание в грудную стенку, инвазию в клетчатку средостения, прорастание диафрагмы и распространение на брюшную полость. В N-стадировании КТ является лишь ориентировочным методом, так как точность КТ составляет лишь 67%, чувствительность – 60%, специфичность – 67%. Кроме того, КТ используется и для оценки гематогенного метастазирования.

Магнитнорезонансную томографию (МРТ) рекомендуется использовать для уточнения местного распространения опухоли (Т-стадии). МРТ превосходит по точности КТ при оценке таких параметров, как прорастание мягких тканей грудной клетки и степень поражения диафрагмы. По данным, Stewart D. et al., МРТ позволяет исключить Т4 с чувствительностью 85% и специфичностью 100%.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) применяется прежде всего для выявления лимфогенных и отдаленных метастазов. Кроме того, выявление метаболически активных участков опухоли помогает в определении зоны для биопсии. Flores R. доказал существенное значение уровня накопления (SUV) РФП как одного из прогностических факторов. Так, у пациентов с SUV 4 – лишь 14 мес. Однако использование современных методов лучевой диагностики не всегда позволяет точно стадировать заболевание. Так, по данным Van Meerbeck J. et al., соответствие клинической (с использованием КТ и МРТ) стадии и хирургической составляет лишь 55–75%.

Наибольшие трудности возникают при оценке:
— Степени вовлечения висцеральной плевры (T1a/T1b/T2),
— Прорастания внутренней грудной фасции (Т2/Т3),
— Степени инвазии перикарда (Т3/Т4),
— Метастатического поражения лимфоузлов средостения (N0–1/N2–3).

Одним из новых методов визуализации, призванных повысить точность стадирования, является ПЭТ-КТ. По результатам исследования Erasmus J. et al., из 29 пациентов после стандартного лучевого обследования (КТ, МРТ), ПЭТ-КТ повысило стадию у 38%, что привело к своевременному отказу от запланированной операции у данной группы больных. Однако точность в определении общей стадии опухоли по TNM составило 72%; Т-стадии – 63%, а N-стадии – лишь 35%.

Таким образом, все случаи мезотелиомы плевры, диагностированные клиническими и лучевыми методами исследования, требуют морфологической верификации диагноза, а для повышения точности стадирования у пациентов, которым запланировано оперативное лечение, целесообразно использовать инвазивные методы стадирования.

Морфологическая верификация диагноза
Цитологическое исследование плевральной жидкости в большинстве случаев является первым этапом морфологического подтверждения диагноза, так как у многих пациентов имеется выпот в плевральной полости. Однако чувствительность этого метода составляет лишь 26–50%.

Гистологическая верификация диагноза. Биопсия париетальной плевры с помощью иглы Abrams по чувствительности (в среднем 50%) не намного превосходит цитологическое исследование. Чувствительность тонкоигольной биопсии составляет 52–57%, а чувствительность игловой биопсии под контролем КТ/УЗИ – 86%. Кроме низкой чувствительности, указанные выше методы биопсии характеризуются также недостаточным количеством получаемого материала, что приводит к затруднениям в определении гистологического варианта опухоли. Поэтому основными методами морфологической верификации диагноза следует считать торакоскопическую или открытую биопсию.

Торакоскопическая диагностика позволяет получить достаточное количество материала под визуальным контролем, помогает в уточнении стадии заболевания и оценке резектабельности опухоли, дает возможность одномоментного выполнения плевродеза, а также характеризуется минимальной частотой осложнений ( Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

www.eurolab.ua
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: