Медиастинит

Диагностика медиастинита на снимках МРТ и КТ

Что такое медиастинит и почему они развиваются

  • Средостение вверху сообщается с мягкими тканями шеи, внизу — с живо­том. Это значит, что воспалительный процесс из области шеи и брюшной полости может распространяться на средостение.
  • Причиной острого медиастинита в 90% случаев может быть травмати­ческая или ятрогенная перфорация либо спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве)
  • Распространение инфекции из области шеи или брюшной полости (например, при панкреатите)
  • Осложнение торакаль­ных операций.
  • Причины развития фиброзирующего медиастинита: специфическая ин­фекция
  • Лучевая терапия
  • Терапия метисергидом
  • Идиопатический фиброзирующий медиастинит
  • Часто развивается в сочетании с другими фиброзирующими процессами.

Какой метод диагностики медиастинита выбрать: МРТ, КТ, ЭХО-КГ, рентген

Метод выбора

  • КТ и МРТ (более предпочтительна)
  • При подозрении на перфорацию пи­щевода показана рентгеноскопия с барием.

Что покажет ренген средостения при медиастините

  • Изменения отсутствуют или неспецифичны (размытые контуры, расши­рение тени средостения).

Информативна ли МРТ и КТ средостения при медиастините

  • диффузное повышение плотности (особенно жировой ткани средостения) и облитерация медиастинальных струк­тур
  • Сигнал повышенной интенсивности на Т2-взвешенных изобра­жениях
  • Для выявления перфорации пищевода больному предлагают несколько глотков контрастного вещества.
  • может быть локальным и генерализо­ванным, а также протекать в виде объемного процесса, вызывающего сдавление полой вены, трахеи и крупных бронхов, а также легочных сосудов
  • На Т1-взвешенных изображениях имеет среднюю интенсив­ность, на Т2-взвешенных изображениях — гетерогенный сигнал по­вышенной или пониженной интенсивности
  • При локальной форме одонтогенного переднего медиастинита у 60-80% больных выявляют очаги обызвествления.

Отличительные признаки

  • важное значение для установления диагноза имеют анамнез и клиническая картина.
  • признаки обструкции полой вены, тра­хеи или бронхов, а также легочных сосудов при генерализованной форме заболевания
  • При локальной форме одонтогенного переднего медиастинита — очаги обызвествления.

Клинические проявления

  • протекает бессимптомно или с при­знаками обструкции полой вены, легочных вен, трахеи или пищевода.

Тактика лечения гнойного медиастинита

  • антибиотикотерапия
  • Дренирование средосте­ния
  • Хирургическое вмешательство.
  • глюкокортикоидная терапия
  • Открытое хирургическое вмешательство
  • Минимально инвазивные операции.

Течение и прогноз

  • если больных не лечить, летальность высокая.
  • длительный анамнез, поражение (сте­ноз) дыхательных путей или дыхательная недостаточность.

Что хотел бы знать лечащий врач

  • Имеется ли абсцесс
  • Локализацию и границы воспалительного процес­са
  • Нужно ли хирургическое вмешательство.

С какими заболеваниями можно спутать медиастинит

Фиброзирующий медиастинит

— Лимфома — образование с четко очерченными границами, дающее на Т2-взвешенных изображениях сигнал повышенной интенсивности

— Болезнь Эрдгейма-Честера: поражение диафизов и метафизов костей (утолщение кортикального слоя, медуллярный склероз)

Полезные советы и предостережения

  • В зависимости от проявлений медиастинита тяжесть состояния больного можно как недооценить, так и переоценить.

Медиастинит
mritest.ru

Медиастинит – что это такое? Особенности заболевания

Медиастинит относится к заболеваниям воспалительного характера, поражает средостение (комплекс органов, находящихся между полостями плевры). Патологический процесс сопровождается острым или хроническим течением, провоцирует сдавливание нервных окончаний, сосудов.

Подходящие условия для воспаления создает отсутствие барьеров, стабильные большие и пространственные перемещения рыхлой клетчатки, вызванные дыхательными движениями, сердечно-сосудистой пульсацией, перистальтикой пищевода.

Общие сведения

Медиастинит – болезненное состояние организма, несущее угрозу жизни и при несвоевременном диагностировании или неадекватной терапии может спровоцировать летальный исход. Как демонстрирует врачебная практика, около 20% эпизодов заболевания выявляется при жизни пациента. Это обусловлено его стремительным развитием и неполным проявлением симптоматики одновременно с тяжелой инфекцией.

Заболевание способно выступать осложнением патологий ротовой полости, гортани, легких, плевры, сердца. Учитывая разнообразие факторов, вызывающих нарушение, кроме пульмонологии и хирургии недуг несет клинический интерес для врачей из стоматологии, ЛОР-отделения, кардиологии, гастроэнтерологии.

Средостение – участок полости груди, локализованный центрально органов легких, находящийся между грудной областью и позвоночником, полостями плевры по краям.

В зоне расположены верхний и нижний уровни с рубежом на участке IV грудного позвонка. Они обладают передним и задним участками.

Передний участок верхнего комплекта органов включает:

  • общую сонную и левую подключичную артерии;
  • верхнюю долю верхней полой вены;
  • дугу аорты и ответвленные сосуды;
  • тимус;

Спереди заднего комплекта органов находятся сердце и его внешняя оболочка, посередине – лимфоузлы, бифуркация трахеи, доля восходящей аорты, легочный ствол, а также ветви. На обоих этажах заднего средостения находятся пищевод, лимфатический канал груди, доля нисходящей аорты, нижняя полая вена.

Острый медиастинит инфекционной этиологии формируется, как следствие травмирования комплекта органов средостения. В подобных ситуациях патологический процесс начинает развитие, заболевание становится опасным для жизни.

Хронический медиастинит несет большую угрозу, является потенциально опасным, развивается вследствие медленного хода в комплексе органов, провоцирующего увеличение коллагена, волокнистой ткани, покрывающей сосуды и респираторные каналы.

Симптомы заболевания

Картина проявления острого и хронического медиастинита разная. Первая форма патологии обладает симптоматикой:

  • состояние лихорадки;
  • болезненные ощущения в зоне грудины;
  • озноб;
  • усиленная потливость;
  • интоксикация организма, нарушается сознание пациента;
  • учащение ритма пульса;
  • снижение АД;
  • отечность лица;
  • кожный цианоз.

Хронический вид болезни сопровождается признаками:

  • чувство слабости;
  • осиплость голоса, кашель;
  • средний рост температуры;
  • усиление потоотделения;
  • одышка;
  • боли в грудной клетке.

Со временем хода медиастинита симптомы усиливаются – начинаются сбои при дыхании, кровообращении. Патология задней формы сопровождается следующей картиной проявления:

  • жжение в груди;
  • осиплость голоса;
  • болевые ощущения в зоне ребер;
  • сухой кашель без мокроты;
  • непрерывная икота.

Передний тип медиастинита сопровождается болезненными ощущениями за грудной поверхностью, которые усиливаются при надавливании на полость груди, отбрасывании головы назад. Гнойный медиастинит по симптоматике схож с сепсисом.

Кроме общих черт медиастинит одонтогенный обладает особыми признаками для его выявления, например:

  • Наличие отечности в области грудных позвонков.
  • Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
  • Припухлость ключичной зоны и яремной впадины.

При первых признаках заболевания требуется обращение к врачу.

Причины

Факторы возникновения заболевания включают разрыв всех слоев стенки пищевода и срединную стернотомию. Первый вариант способен выступать следствием эзофагоскопии, введения зонда либо шланга Миннесоты при непроизвольном извержении содержимого желудка (синдром Бурхаве). Известно об 1% эпизодов усугубления срединной стернотомии медиастинитом.

Патология хронической фиброзирующей формы появляется как следствие туберкулеза или гистоплазмоза, но вероятность ее образования имеется при заболеваниях саркоидоза, грибковых инфекциях или пневмокониозе. По оценкам врачей около 80% случаев медиастинита задней формы образуется после травмирования пищеводного отдела груди инструментами, посторонними агентами.

Деформирование пищевого тракта медицинским инструментарием появляется в случаях:

  • процедура фиброэзофагоскопии;
  • диагностика пищевода при помощи бужирования;
  • кардиодилатация;
  • введении зонда для исследования пищевода.

Лишь в 2% эпизодов задняя патология гнойного типа появляется, как результат омертвление тканей пищевода из-за его химических ожогов.

Специфическую роль в природе происхождения гнойного типа заболевания играют внезапные разрывы пищевода (болезнь Бурхаве) – когда после рвоты или небольшой физической нагрузки формируется разрыв пищеводной стенки слева. Подобный вид патологии тяжело поддается диагностированию.

Ход заболевания крайне тяжелый. Поступление содержимого желудка в полость плевры стремительно провоцирует развитие плевральной эмпиемы, сепсиса. Уровень летальности доходит до 90%.

Диагностика

Раннее выявление заболевания сопровождается большими сложностями. Требуется подробное исследование анамнеза, детальное анализирование симптоматики. При физикальном осмотре о наличии заболевания сообщают признаки:

  1. Возрастание болезненности при похлопывании по грудине.
  2. Отечность, бледность кожи области груди и позвонков.
  3. Отечность яремной впадины.

Достаточно информативным при диагностике болезни выступает проведение рентгеноскопии, томографического исследования органов средостения. Если доктор подозревает присутствие перфорации пищевода, используется эзофагоскопия.

Когда имеется вероятность повреждения бронхов и трахеи – проводится бронхоскопия. Скопление жидкости из кровеносных сосудов перикарда помогает установить УЗИ перикарда, полости плевры.

Инвазивные способы диагностики болезни включают тонкоигольную пункцию средостения с изучением извлеченного материала, картины, полученной при введении эндоскопа. Начальные сутки с момента появления первых признаков заболевание важно дифференцировать от плеврита, синдрома острого живота, воспаления легких и перикарда.

Косвенно на наличие патологии могут указывать данные диагностических исследований, например:

  • Общий анализ жидкости крови – отмечается значительный рост числа лейкоцитов, показателя СОЭ.
  • Биохимические исследования крови – повышен объем креатинина и мочевины.

Нарушения обмена веществ – при медиастините степень протеинов в крови остается без изменений. Сокращение их числа (гипопротеинемия) сообщает о серьезных нарушениях в метаболизме.

При анализе уровня pH крови обнаруживается изменение в сторону окисления.

Методы лечения

Принципы терапии патологии МКБ 10 медиастинит проведение грамотного дренирования гнойных очагов, кардинальное удаление причины болезни хирургическим способом. Для подавления интоксикационных процессов используются:

  1. Нормализация водно-электролитного, протеинового равновесия.
  2. Активное введение лекарственных препаратов.
  3. Эфферентная терапия.
  4. Симптоматическое лечение медиастинита.
  5. Кислород под высоким давлением.

Могут использоваться внутриартериальные, внутривенные инъекции антибиотиков. Острый гнойный и травматический одонтогенный медиастинит лечатся посредством медиастинотомии, дренирования и санации средостения.

На начальных этапах (первые 24 часа с момента возникновения патологии) повреждения в стенке пищевода или бронхов ушиваются, плевральная полость и средостение дренируются.

При развитии патологии после оперативного вмешательства, хирург производит манипуляции по резекции грудины, устранение отмерших тканей, медиастинопластика больших грудных мышц, складки висцеральной брюшины либо прямой мышцы живота.

Осложнения

Медиастинит провоцирует развитие осложнений со стороны средостения. Самые распространенные включают гнойный перикардит; кисты средостения; септический шок; острую дыхательную недостаточность; гнойный плеврит; воспаление легочной ткани. При хронической форме заболевания могут возникать стеноз трахеи, сужение полой вены со сбоем кровообращения в ней.

Профилактика

Предотвращение поступления инфекции в зону средостения выступает идеальным способом профилактики его патологии. Важно обнаружить и устранить инфекционно-гнойные болезни различных органов, т.е. стоматологические недуги и болезни шеи.

Медиастинит
respimed.ru

Медиастинит

В клинике все воспалительные процессы, которые в клинической практике наиболее часто обусловливают медиастинальный синдром, включая и травматические повреждения, трактуются термином «медиастинит». Отсутствие фасциальных барьеров, постоянные объёмные и пространственные движения рыхлой клетчатки, обусловленные пульсацией сердца и сосудов, дыхательными движениями и перистальтикой пищевода, создают идеальные условия для генерализации воспалительного процесса.

В соответствии с анатомическим строением средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых по уровню может быть верхним, срединным, нижним и тотальным.

Что это такое?

Медиастинит — воспаление средостения. Различают острый и хронический медиастинит.

Острый медиастинит обычно бактериальной природы и развивается в связи с повреждением органов средостения. Инфекционный процесс в этом случае развивается быстро, что делает острый медиастинит жизнеугрожающим состоянием. Хронический медиастинит, потенциально серьёзное состояние, обусловлен медленно протекающим воспалением средостения, приводящим к разрастанию коллагена и фиброзной ткани вокруг сосудов и дыхательных путей. Причины, лечение и прогноз острого и хронического медиастинита различны.

Основные методы диагностики этой патологии – рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки. Лечение должно быть начато как можно быстрее. Как правило, оно включает в себя консервативные мероприятия (антибиотики, инфузии растворов, уменьшающих интоксикацию, парентеральное и зондовое питание, препараты, влияющие на иммунитет, и так далее) и хирургическое вмешательство (его цель – иссечь нежизнеспособные ткани и устранить источник инфекции, а в случае склерозирующего медиастинита – восстановить просвет сдавливаемого органа).

Причины развития

Две наиболее частые причины медиастинита — разрыв пищевода и срединная стернотомия.

Разрыв пищевода может являться осложнением эзофагоскопии, установки зонда Сенгстакена-Блэкмора или шланга Миннесоты (при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка). Она также может развиваться при рвоте (синдром Берхаава).

Срединная стернотомия осложняется медиастинитом приблизительно в 1 % случаев.

Хронический фиброзирующий медиастинит обычно развивается вследствие туберкулеза или гистоплазмоза, но возможен также при саркоидозе, силикозе или грибковых инфекциях. Характерен интенсивный фиброзный процесс, приводящий к сдавливанию структур средостения, что может стать причиной синдрома верхней полой вены, стеноза трахеи или обструкции легочных артерий или вен.

В хирургической практике чаще всего выявляют вторичный задний медиастинит — результат распространения гнойного процесса из клетчаточных пространств шеи. Причина гнойного воспаления в области шеи — химические и механические повреждения глотки и шейного отдела пищевода (помимо изложенных выше инструментальных манипуляций, разрывы глотки и шейного отдела пищевода могут быть при попытках эндотрахеальной интубации).

В этиологии вторичного заднего медиастинита существенную роль играют следующие заболевания:

  • шейная аденофлегмона,
  • одонтогенная флегмона дна полости рта и подчелюстных пространств,
  • тонзиллогенная флегмона окологлоточного пространства,
  • заглоточный абсцесс.

Распространение перечисленных гнойных процессов происходит по сосудистофасциальным образованиям как в заднее средостение (70-75%), так и в переднее (25-30%).

В последние годы частота возникновения вторичного медиастинита одонтогенного происхождения возросла с 0,16 до 1,73%, тонзиллогенного происхождения — с 0,4 до 2,0% всех наблюдений гнойного поражения клеточных пространств шеи.

Ведущую роль в развитии вторичного заднего гнойного медиастинита играют неклостридиальные анаэробы, населяющие десневые карманы, крипты миндалин и полость рта.

Первичный передний медиастинит возникает при инфицировании переднего средостения после стернотомии у больных с кардиохирургическими или онкологическими заболеваниями и реже — при закрытой травме грудины в результате нагноения переломов груди или гематомы средостения.

Частота возникновения гнойного медиастинита после трансстернального доступа к органам средостения не превышает 1%, а летальность колеблется от 10 до 47%. Возбудители гнойного процесса грамположительные кокки (75-80% случаев), золотистый или эпидермальный стафилококк.

Вторичный передний медиастинит развивается при распространении одонтогенной, тонзиллогенной флегмоны шеи или нагноения мягких тканей передней грудной стенки на переднее средостение (чаще всего через стернотомическую рану). Предрасполагающие факторы — нестабильность грудины с нагноением поверхностных слоев раны. Важную роль играет скопление в переднем средостении раневого отделяемого при неадекватном дренировании. Факторы риска развития переднего медиастинита после кардиохирургических операций:

  • ожирение,
  • сахарный диабет,
  • продолжительное хирургическое вмешательство под искусственным кровообращением,
  • использование двустороннего маммарокоронарного шунтирования (при использовании обеих внутригрудных артерий грудина теряет более 90% своего кровоснабжения).

Классификация

По топографии и анатомической заинтересованности структур средостения медиастиниты подразделяются на:

  • передневерхние (выше уровня III межреберья)
  • передненижние (ниже уровня III межреберья)
  • разлитые передние (с вовлечением верхнего и нижнего отделов)
  • задневерхние (выше уровня V грудного позвонка)
  • задненижние (ниже уровня V грудного позвонка)
  • заднесредние
  • разлитые задние (с вовлечением верхнего, среднего и нижнего отделов)
  • тотальные (с распространением на переднее и заднее средостение).

В соответствии с этиопатогенетическими механизмами выделяют первичные (травматические) медиастиниты при ранениях органов средостения и вторичные медиастиниты, обусловленные контактным и метастатическим проникновением инфекции из других областей. По клиническому течению медиастиниты могут быть молниеносными, острыми и хроническими; по характеру воспаления – серозными, гнойными, анаэробными, гнилостными, гангренозными, туберкулезными.

Хронические медиастиниты бывают асептическими и микробными. Среди асептических медиастинитов выделяют идиопатические, ревматические, постгеморрагические адипозосклеротические и др.; среди микробных – специфические (туберкулезные, сифилитические, микотические) и неспецифические. Острые медиастиниты, как правило, носят инфекционный характер.

С учетом тенденции к распространению различают лимфадениты с вовлечением клетчатки средостения, абсцессы и флегмоны средостения, которые могут быть склонными к ограничению или прогрессирующими.

Симптомы и первые признаки

Клиническая картина острого и хронического медиастинита различается. Острая форма недуга проявляется в виде следующих симптомов:

  • озноб;
  • лихорадка;
  • боли в грудной клетке;
  • повышенное потоотделение;
  • общая интоксикация, которая обездвиживает и нарушает сознание больного;
  • отёчность лица;
  • синюшность кожных покровов;
  • учащённое сердцебиение;
  • уменьшение уровня кровяного давления.

Хроническая форма имеет такую клиническую картину:

  • сиплый голос;
  • компрессия средостения;
  • повышенное потоотделение;
  • среднее повышение температуры;
  • слабость;
  • кашель;
  • боли в грудной клетке;
  • одышка.

По мере развития патологического процесса клиническая картина усугубляется. Как результат, начинаются нарушения в дыхании и кровообращении, развиваются сопутствующие патологические процессы.

Задний медиастинит характеризуется следующими признаками:

  • боли в рёбрах;
  • сиплый голос;
  • кашель без мокроты;
  • жгучая боль в груди, которая усиливается от надавливания на отростки грудных позвонков;
  • постоянная икота.

Передний медиастинит характеризуется болями в загрудинной части. Она усиливается от надавливания на грудную клетку и запрокидывании головы назад. Гнойный медиастинит похож своей клинической картиной на сепсис.

Помимо общих характеристик, медиастинит имеет специфические симптомы, по которым можно определить недуг:

  • незначительная отёчность в районе груди и грудных позвонков;
  • припухлая зона ключицы и яремной впадины;
  • синдром ВПВ.

При первых же проявлениях клинической картины следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

Диагностика

На острый медиастинит указывают распирающие нарастающие боли в груди и между лопатками, резкое ухудшение состояния, гипертермия. Уверенность в диагнозе подкрепляется тем, что в анамнезе у больного были повреждения пищевода или других органов грудной клетки. Диагностика хронического медиастинита на основании только симптомов может быть более затруднительной.

Для подтверждения диагноза применяют физикальные методы исследования (осмотр пациента, ощупывание, простукивание и выслушивание фонендоскопом грудной клетки), а также дополнительные инструментальные и лабораторные.

Вид пациента при медиастините довольно характерный:

  • шея утолщена;
  • лицо одутловато;
  • кожа верхних конечностей, шеи и лица имеет синюшный оттенок;
  • дыхание частое и поверхностное;
  • грудная клетка ассиметрична.

Если при хроническом медиастините втянута верхняя полая вена, то при осмотре выявляются отеки обеих верхних конечностей и расширение вен грудной стенки.

В диагностике медиастинита используют такие инструментальные методы диагностики, как:

Лабораторные методы исследования предоставят результаты, которые косвенно укажут на медиастинит:

  • общий анализ крови – наблюдается существенное повышение количества лейкоцитов и СОЭ;
  • биохимический анализ крови – если увеличено количество креатинина и мочевины, это при воспалительном поражении средостения это означает тяжелые
  • метаболические нарушения. Обычно при медиастините уровень белка в крови не изменяется. Снижение его количества (гипопротеинэмия) указывает на тяжелые сдвиги в метаболизме;
  • исследование pH крови – отмечается сдвиг в кислую сторону.

Как лечить медиастинит

Согласно клиническим рекомендациям, базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита. В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем — внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего — чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего – чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позд­нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются. При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Профилактика

Предупреждение любого проникновения инфекции в средостение является мерой профилактики медиастинита. Необходимо вовремя выявлять и вылечить инфекционно-гнойные заболевания соседних органов – в частности, стоматологические поражения и патологию шеи.

Чтобы избежать развития ятрогенного медиастинита, следует аккуратно, со скрупулезным придерживанием техники, выполнять диагностические и лечебные процедуры – такие, как эзофагоскопия, бужирование пищевода, постановка разнообразных пищеводных зондов и так далее.

Важное значение имеет своевременное выявление и купирование любого очага хронической инфекции в организме.

Прогноз

Прогноз всегда очень серьезен. Он зависит от характера основного заболевания, входных ворот инфекции, вида возбудителя.

Хронический медиастинит часто является результатом туберкулезной инфекции (бронхаденит), грибковых поражений, перенесенного острого гнойного медиастинита. Клинические проявления обусловлены развивающимся фиброзом клетчатки средостения и прогрессирующим сдавленном верхней полой вены, пищевода, легочных вен. Больные жалуются на боль, повышение температуры, одышку при физической нагрузке, изменение голоса (сдавленно возвратных нервов). Клинические проявления соответствуют степени расширения средостения при рентгенологическом исследовании грудной клетки.

Медиастинит
doctor-365.net

Медиастинит

Медиастинит — асептический или микробный воспалительный процесс в клетчатке средо-стения с острым либо хроническим течением. Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой эндогенной интоксикацией. При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения (кашель, одышка, дисфагия). Диагностика медиастинита проводится с учетом данных рентгеновского обследования, КТ, УЗИ, эзофагоскопии, бронхоскопии, медиастиноскопии. Лечебная тактика при медиастините — активная, требует устранения причины воспаления и проведения медиастинотомии с адекватным дренированием гнойного очага. Вызывается чаще гнойной неспецифической инфекцией. Возникает как первично (травма органов средостения), так и вторично (осложнение различных гнойных процессов в организме).

Симптомы и течение:

Отличают заболевание тяжесть течения, сложность ранней диагностики и большая летальность.

Различают 3 формы медиастенитов:

  • острый негнойный;
  • острый гнойный;
  • хронический.

Для острых форм типичны загрудинные боли, одышка, ознобы, лихорадка. Особенно тяжело протекают гнойные медиастениты, при которых загрудинные боли резко выражены и постоянны. Характерной особенностью является внезапное острое начало с бурным проявлением различных симптомов. Все признаки можно разделить на две группы: общие, вызванные интоксикацией, и симптомы, вызванные местным сдавлением органов, сосудов и нервов. Наиболее оправданной следует считать активную хирургическую тактику, обязательную для гнойных форм заболевания.

Тяжесть течения хронических медиастенитов обусловлена развитием в соединительной ткани фиброзных рубцов, сдавливающих органы средостения. Лечение при хронических медиастенитах в основном консервативное: антибиотикотерапия, рентгенотерапия. Оперативное вмешательство показано в редких случаях при сильном сдавлении рубцами того или иного органа средостения.

Лечение

Базовыми принципами лечения медиастинита является назначение ранней массивной антибиотикотерапии, осуществление адекватного дренирования гнойных очагов, радикальное хирургическое устранение причины медиастинита.

В целях борьбы с интоксикацией проводится активная инфузионная терапия, коррекция водно-электролитного и белкового баланса, симптоматическая терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация, внутривенное, внутриартериальное, эндолимфатическое введение антибиотиков.

В ситуациях острого гнойного и травматического медиастинита показана медиастинотомия и санация средостения. При верхнем переднем медиастините выполняется шейная медиастинотомия; нижнем переднем — внебрюшинная передняя медиастинотомия; при переднем разлитом используется комбинация над- и подгрудинного подходов.

Дренирование верхнего заднего медиастинита осуществляется шейным доступом; нижнего заднего — чрездиафрагмальным (внеплевральным) доступом; диффузного заднего — чрезплевральным доступом (боковая торакотомия). При перфорации пищевода одномоментно с медиастинотомией выполняется гастростомия или эзофагостомия. Для санации средостения осуществляют активную аспирацию, промывание средостения антисептиками, введение антибиотиков и протеолитических ферментов.

В ранние сроки (от 12 до 24 ч от момента развития медиастинита) производится ушивание дефектов в стенке бронхов или пищевода, дренирование плевральной полости и средостения. В более позд-нем периоде перфоративные отверстия не ушиваются.

При послеоперационных медиастинитах, встречающихся в кардиохирургии, производится резекция грудины, удаление некротических тканей, медиастинопластика лоскутами из больших грудных мышц, сальника или прямой мышцы живота.

При осумкованных гнойниках средостения прибегают к трансторакальной пункции и промыванию полости абсцесса либо вскрытию абсцесса и его ведению открытым способом. Необходимо устранение причин, вызывающих компрессию средостения и поддерживающих воспалительный процесс. При хронических медиастинитах специфической этиологии показано активное лечение сифилиса, туберкулеза, микозов.

Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.

www.webapteka.ru

Хирургическое лечение больных с острым медиастинитом Текст научной статьи по специальности « Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Доброквашин С. В., Сысоев П. Н., Демьянов С. Л.

В статье проанализирован опыт лечения 28 пациентов с острым медиастинитом различной этиологии. Среди причин развития острого медиастинита первое место занимают различные виды повреждения пищевода (50%), на втором месте одонтогенные и паратонзиллярные абсцессы (32,1%). При воспалительном процессе в средостении предпочтение отдавалось внеплевральным доступам (62%). Удовлетворительные результаты лечения получены у 26 пациентов (92,8%). Летальный исход наступил у 2 (7,2%) пациентов. Основными причинами летальных исходов оказались сепсис и прогрессирование медиастинита.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Доброквашин С. В., Сысоев П. Н., Демьянов С. Л.

Surgical treatment of patients with acute mediastinitis

The article analyzes the experience of treating 28 patients with acute mediastinitis of different etiology. Of the causes of acute mediastinitis the first place is occupied by different kinds of esophagus damage (50%), the second place odontogenic and paratonsillar abscesses (32.1%). Due to inflammatory processes in the mediastinum preference was given to extra pleural approaches (62%). Satisfactory treatment results were obtained in 26 patients (92.8%). Lethal outcome had two (7.2%) patients. Main causes of lethal outcomes were sepsis and progression of mediastinitis.

Текст научной работы на тему «Хирургическое лечение больных с острым медиастинитом»

С.В. доброквашин1, п.н. сысоев12, с.л. демьянов12

казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2Городская клиническая больница № 16, 420039, г. Казань, ул. Гагарина, д. 121

Хирургическое лечение больных с острым медиастинитом

Доброквашин Сергей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, тел. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru

Сысоев Павел Николаевич — заведующий отделением торакальной хирургии, ассистент кафедры общей хирургии, тел. (843) 222-06-53, e-mail: p.sysoev58@yandex.ru

Демьянов Сергей Леонидович — ассистент кафедры общей хирургии, врач-хирург отделения торакальной хирургии, тел. +7-904-764-85-45, e-mail: demysel@gmail.com

В статье проанализирован опыт лечения 28 пациентов с острым медиастинитом различной этиологии. Среди причин развития острого медиастинита первое место занимают различные виды повреждения пищевода (50%), на втором месте — одонтогенные и паратонзиллярные абсцессы (32,1%). При воспалительном процессе в средостении предпочтение отдавалось внеплевральным доступам (62%). Удовлетворительные результаты лечения получены у 26 пациентов (92,8%). Летальный исход наступил у 2 (7,2%) пациентов. Основными причинами летальных исходов оказались сепсис и прогрессирование медиастинита.

Ключевые слова: острый медиастинит, одонтогенный медиастинит, флегмона шеи, перфорация пищевода, эмпиема плевры.

s.V. DOBROKVAsHIN1, P.N. sysOEV12, s.L. DEMYANOV12

1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2Municipal Clinical Hospital № 16, 121 Gagarin St., Kazan, Russian Federation, 420039

Surgical treatment of patients with acute mediastinitis

Dobrokvashin s.V — D. Med. Sc., Professor, Head of Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru sysoev P.N. — Head of the Department of Thoracic Surgery, Assistant of the Department of General Surgery, tel. (843) 222-06-53, e-mail: p.sysoev58@yandex.ru

Demyanov s.L. — Assistant of the Department of General Surgery, operating surgeon of the Department of Thoracic Surgery, tel. +7-904-764-85-45, e-mail: demysel@gmail.com

The article analyzes the experience of treating 28 patients with acute mediastinitis of different etiology. Of the causes of acute mediastinitis the first place is occupied by different kinds of esophagus damage (50%), the second place — odontogenic and paratonsillar abscesses (32.1%). Due to inflammatory processes in the mediastinum preference was given to extra pleural approaches (62%). Satisfactory treatment results were obtained in 26 patients (92.8%). Lethal outcome had two (7.2%) patients. Main causes of lethal outcomes were sepsis and progression of mediastinitis.

Key words: acute mediastinitis, odontogenetic mediastinitis, neck phlegmon, esophageal perforation, empyema.

Проблема диагностики и лечения острого медиастинита сохраняет свою актуальность ввиду тяжести самого заболевания, отсутствия четких критериев хирургической тактики и неудовлетворительных исходов [1, 2]. По данным литературы, летальность от острого медиастинита достигает 14-70% и более [1-

5]. В настоящее время при лечении таких пациентов рекомендуется применять активную хирургическую

тактику, особенно в раннюю фазу течения заболевания. Оперативных доступов, используемых при меди-астините, в литературе описано более ста, однако нет четких критериев хирургической тактики при этом заболевании [3-7]. Необходима выработка стандартов оказания хирургической помощи при остром медиа-стините различной этиологии, что позволит сократить процент послеоперационных осложнений, уменьшить продолжительность стационарного лечения.

4® фі_ ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘S (81) август 2014 г.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с острым медиастинитом различной этиологии.

Материалы и методы

За период с 2006 по 2013 год на лечении в отделении торакальной хирургии находились 28 пациентов с диагнозом «острый медиастинит», из них мужчин — 17 (61%), женщин — 11 (39%). Средний возраст пациентов составил 48 лет.

При диагностике использована классификация медиастинитов по Иванову А.Я. (1954). Согласно этой классификации медиастиниты подразделяются на первичный и вторичный.

Первичный (травматический) медиастинит развивается вследствие:

а) ранения средостения без повреждения его органов (при ранениях груди, цервикоторакальных ранениях);

б) инфицирования клетчатки средостения при повреждении полых органов (при перфорации пищевода в грудном отделе, перфорации шейного отдела пищевода с наличием ложного хода в средостение, разрывах трахеи в грудном отделе.

Вторичный медиастинит развивается вследствие:

а) контактного распространения инфекции с соседних органов и тканей (мягких тканей шеи, легких, перикарда, из забрюшинного пространства и брюшной полости);

б) метастатического распространения инфекции с известного или неизвестного источника.

По распространенности гнойного процесса в средостении различают:

а) отграниченный — абсцессы единичные и множественные;

б) распространенный — флегмона.

По локализации медиастиниты подразделяют на:

Из 28 пациентов первичный и вторичный медиастиниты встречались одинаково часто — по 14 случаев. Основные причины и локализация процесса при остром медиастините представлены в табл. 1 и 2.

Локализация процесса при остром медиастините

Локализация Количество человек %

Тотальный медиастинит 7 25

Верхний задний медиастинит 10 36

Нижний задний медиастинит 1 3

Передний медиастинит 10 36

При поступлении всем пациентам проведено общеклиническое исследование: общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Пациентам выполнялась рентгенография шеи в боковой проекции для выявления расширения превер-тебрального пространства, рентгенография органов грудной клетки. Рентгенологически у 21 пациента (75%) определялось расширение тени верхнего средостения, что послужило в сочетании с клиникой заболевания основанием для установки диагноза острый медиастинит. У 7 (25%) пациентов медиастинит диагностирован интраоперационно при вскрытии флегмоны, ревизии клетчаточных пространств шеи, средостения.

С диагнозом «инородное тело» госпитализировано 5 пациентов. Всем выполнялось фиброгастроэн-доскопическое исследование. Инородное тело было обнаружено у трех пациентов, удалено во всех случаях, у двух пациентов инородное тело не выявлено.

Результаты и обсуждение

Оперативные вмешательства выполнялись 27 (96,4%) пациентам. В 19 (70,4%) случаях оперативное вмешательство было выполнено после непродолжительной предоперационной подготовки, включавшей инфузионную и антибактериальную терапию, анальгезию. У 8 (29,6%) пациентов ме-диастинотомия проведена в сроки от 2 до 6 суток после вскрытия и дренирования флегмоны соответствующей локализации вследствие прогрессирования инфекционного процесса. В 1 (3,6%) случае оперативное вмешательство не проводилось из-за тяжести состояния пациента, в течение 8 часов после поступления был летальный исход.

Структура выполненных оперативных вмешательств

Таблица 1. Основные причины острого медиастинита у бследованных больных

Причина Количество человек %

Перфорация пищевода ИТ 5 18

Спонтанный разрыв пищевода 9 32

Перитонзиллярный абсцесс 4 14

Одонтогенная флегмона 5 18

Аденофлегмона 3 11

Поддиафрагмальный абсцесс 1 3

Эмпиема плевры 1 4

Вид оперативного вмешательства Количество человек %

Дренирование верхнего заднего средостения по Разумовскому 8 30

Дренирование переднего средостения 5 18

Дренирование нижнего заднего средостения по Розанову 1 4

Трансплевральный доступ с дренирование заднего и переднего средостения 13 48

В 13 случаях (38%) применялся трансплевральный доступ к средостению с широким рассечением медиастинальной плевры и ревизией переднего и заднего средостения. Показаниями для данного вида оперативного вмешательства служили признаки медиастинита по данным рентгенографии и наличие выпота при ультразвуковом исследовании плевральных полостей.

Дренирование средостения при завершении операции во всех случаях осуществлялось двумя или тремя дренажами для проведения проточно-аспирационного лаважа средостения в послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде все пациенты находились на лечении в отделении реанимации. Средняя продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии этих пациентов составила 6,7±5 суток.

В послеоперационном периоде больным проводилась интенсивная инфузионная терапия, дезинток-сикационная терапия, антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Всем пациентам проводилась антикоагуляционная терапия низкомолекулярными гепаринами в целях профилактики тромбоэмболических осложнений.

На фоне проводимой терапии состояние 26 пациентов улучшилось. Дренажные трубки из средостения были удалены на 6-15-е сутки. Критерием удаления дренажа служило отсутствие отделяемого по дренажам и купирование симптомов эндогенной интоксикации. Выполнялись контрольные Я-графия органов грудной клетки, фиброгастроэндоскопия на 5-7-е сутки. В послеоперационном периоде у 7 пациентов были осложнения в связи тяжестью течения медиастинита (отмечено сочетание нескольких осложнений, табл. 4).

1. Среди причин развития острого медиастинита первое место занимают повреждения пищевода, на втором месте флегмоны шеи одонто- и тонзилоген-ной природы.

Структура осложнений у обследованных больных

Осложнение Количество человек %

Прогрессирование медиастинита 4 21

Пищеводно-медиастиналь-ный свищ 1 5

Острая эмпиема плевры 4 21

2. При воспалительном процессе в средостении приоритет отдавался внеплевральным доступам. При сочетании воспалительного процесса в средостении и полости плевры применялась активная тактика трансплеврального оперативного вмешательства, с широким дренированием средостения.

3. При вышеизложенной тактике лечения пациентов с острым медиастинитом, в 26 случаях (92,8%) получены удовлетворительные результаты лечения. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных с задне-верхним медиастинитом составила 13,5 дня, больных с тотальным задним медиастинитом — 4б дней, с передним медиастинитом — 30,3 дня. Летальность составила 7,2% (2 пациента). Основными причинами летальных исходов оказались сепсис и прогрессирование медиастинита.

1. Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А. Медиастинит. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. — 200 с.

2. Зорькин А.А. Медиастинит: этиология, патоге-

нез, клиника, диагностика и лечение / А.А. Зорькин // Инфекции в хирургии. — Режим доступа: (http://www.abolmed.ru/ img/mediastinitis.pdf). — 2005.

3. Высоцкий А.Г., Ступаченко Д.О., Вегнер Д.В., Тахтаулов В.В. Особенности хирургического лечения нисходящего медиастинита // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2012. — Т. 13, № 2. — С. 239-241.

4. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Колесникова Т.С., Кутепов А.В., Коробейников А.В. Результаты лечения пациентов с острым

медиастинитом различной этиологии // Медицина и образование в Сибири. — 2013. — № 3. — С. 33.

5. Пласкин С.А. Варианты хирургической тактики при медиасти-нитах различной этиологии // Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. — 2007. — № 30. — С. 35-37.

6. Ennkerl C. Management of sterno-mediastinitis / I.C. Ennker, J.C. Ennker // HSR ProcIntensiv Care Cardiovask Anesth. — 2012. — N four (4). — Р. 233-41.

7. Preoperative hospital length of stay as a modifiable risk factor for mediastinitis after cardiac surgery / S. Leung Wai Sang et al. // J. Cardiothorac. Surg. — 2013. — N eight. — Р. 45.

cyberleninka.ru
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: