Лимфангиолейомиоматоз (лейомиоматоз): причины, симптомы, диагностика, лечение

Лейомиома желудка

Лейомиома желудка абсолютно доброкачественна по морфологической сути, растет очень медленно и в большинстве случаев не проявляет себя клиническими симптомами. Крупные узлы способны нарушать нормальное функционирование желудочно-кишечного тракта и приводить к опасным осложнениям.

Внешне лейомиому невозможно отличить от злокачественных новообразований, поэтому её удаляют для микроскопического и ИГХ-исследований, доказывающих отсутствие признаков злокачественности.

Общие сведения

Лейомиомы развиваются из клеток мышечного слоя желудка, поэтому второе их название «миомы». Опухоль развивается преимущественно у пожилых людей, но известны случаи диагностики образования в детском возрасте. В научной литературе прошлого столетия отмечалось более частое поражение лейомиомой женщин, сегодня патологию чаще обнаруживают у мужчин от 40 до 70 лет.

Лейомиома — редкая патология и среди всех новообразований органа занимает долю в 3%, но она также самая частая из доброкачественных желудочных опухолей — на неё приходится почти 45%. Поскольку процесс течет бессимптомно, в подавляющем большинстве случаев миома в желудке обнаруживается случайно при обследовании по другому поводу или на аутопсии. В последнее десятилетие частота патологии выросла, предполагают, что причиной тому большая доступность медицинских обследований и обязательная диспансеризация.

Общепринятой классификации лейомиомы желудка не разработано.

Желудочные миомы принято разделять по расположению узла:

  • подслизистый или субмукозный;
  • внутри мышечного слоя желудка — интрамуральный;
  • субсерозный, растущий преимущественно наружу, то есть в брюшную полость.

Некоторые специалисты миому классифицируют как:

  • внутреннюю, растущую преимущественно внутрь желудка — эндогастрально;
  • наружную — с направленным в брюшную полость ростом — экзогастрально.

По локализации в желудке обозначается так: расположенная в верхней трети или антральная; в средней и нижней трети органа.

Для желудочных миом не установлено типичной локализации: примерно пятая часть располагается в верхних отделах, около трети — в средней части.

Причины появления

Список причин развития опухоли в мышечном слое желудка включает десяток предположений «общего плана», то есть упоминаются все известные факторы риска новообразований любой природы.

В первую очередь подозревают наследственность — предполагается семейная история новообразований желудочно-кишечного тракта без указания конкретных «ответственных» за инициацию процесса генов или ассоциированных с лейомиомой наследственных синдромов. Не исключается негативное влияние излучения, от электромагнитного до радиоактивного и солнечного.

Возможные благоприятствующие опухолевой патологии факторы — иммунодефицит при ВИЧ, а также гормональный дисбаланс.

Не исключается пагубное влияние экологии, неправильного образа жизни с нерегулярным и нездоровым питанием, злоупотребление алкоголем и курение. И, конечно, не обошлось и без соучастия нервных срывов в инициации опухолевого роста.

Фактически ни одна из указанных причин не имеет достоверных доказательств и правильно было бы констатировать следующее — причины развития лейомиом в желудке науке неизвестны.

Симптомы

Медленный рост и доброкачественное течение миоматозного узла при высокой растяжимости желудочной стенки в большинстве случаев способствует отсутствию жалоб на дискомфорт. Однозначно, что выраженность и спектр клинических проявлений обусловлены размером и локализацией опухоли:

  • Мелкие или «миниатюрные» лейомиомы никак не проявляются.
  • Крупные узлы с внутриполостным ростом способны нарушать эвакуаторную функцию желудка, мешая продвижению пищевых масс, клинически манифестируя отрыжкой, рвотой и ощущением переполнения желудка после еды.
  • Наружно расположенные крупные миомы, особенно на узком основании — ножке, могут давить на соседние органы и нарушать их работу, а также перекручиваться в ножке и симулировать клинику «острого живота» с выраженным болевым синдромом, рвотой и синдромом интоксикации.

Главная опасность желудочной миомы — в осложнённом течении очень крупных узлов, которое рассмотрим далее.

Поскольку нет общепризнанной классификации лейомиомы, узелки менее 2 сантиметров считаются мелкими, крупные — более 5 сантиметров, в литературе приводятся случаи хирургического удаления огромных лейомиом, маскировавшихся под опухоли брюшной полости или яичников.

Диагностика

Преимущественно опухоль выглядит как узловое образование с гладкой поверхностью, но может состоять и из нескольких узелков. Опытный эндоскопист обнаружит её по выбуханию стенки, если рост направлен в желудочный просвет, и изменению перистальтической «волны».

Биопсия подслизистого узла часто безрезультатна из-за глубокого залегания, поэтому едва ли в трети случаев можно судить об истинной природе новообразования.

Высокотехнологичная диагностика — КТ и МРТ практически бессильны при патологии желудочной стенки, самый результативный метод выявления — совмещенная с УЗИ эндоскопия или эндоскопическая ультрасонография, позволяющая рассмотреть образование из полости желудка, определить его границы внутри желудочной стенки, увидеть строение и структуру узла.

Лечение

Нет необходимости удалять небольшие и не беспокоящие пациента новообразования, если есть 100% уверенность в их доброкачественном характере, но при подслизистом росте такая уверенность исключена. Доброкачественные миомы и злокачественные ГИСО визуально и морфологически неразличимы, дифференцируются только при иммуногистохимическом анализе опухолевых срезов, получаемых хирургическим путем.

Окончательная диагностика и одновременное лечение с диагнозом лейомиома желудка заключается в их хирургическом удалении. Объем вмешательства и доступ к органу определяется размерами и локализацией опухоли, наличием осложнений и исходным здоровьем пациента.

В большинстве случаев прибегают к органосохраняющим эндоскопическим вмешательствам, разумеется, со срочным гистологическим исследованием во время операции. Лапароскопические резекции вполне достаточны и адекватны, позволяют быстрое восстановление пациента.

При крупном осложненном новообразовании, вызвавшем изъязвление слизистой оболочки, прободение желудочной стенки или кровотечение прибегают к классическим операциям с рассечением брюшной стенки и резекции желудка.

Возможные осложнения

Крупные и растущие в полость желудка лейомиомы нарушают структурную целостность слизистой оболочки, вызывая её разрывы — эрозии и образуя язвы. Изъязвления по клиническим проявления неотличимы от банальной язвы — боли, дискомфорт, эпизоды рвоты, изменение аппетита.

И как обычные язвы могут осложняться острым или хроническим кровотечением. Острое желудочное кровотечение манифестирует рвотой кофейной гущей и чёрным стулом, снижением сосудистого давления вплоть до шока. Хроническая кровопотеря проявляется синдромом анемии, изменениями стула, потерей веса.
Недостаточное питание лейомиомы приводит к распаду её тканей с возможным разрывом желудочной стенки — прободением и развитием перитонита.

Осложненное течение доброкачественной опухоли желудка требует активной терапии с последующей долговременной реабилитацией.

Профилактика

Предотвратить заболевание можно, если знать его причины. Спектр факторов риска желудочных миом внушителен, но не обладает достоверностью, тем не менее, здоровый образ жизни и правильное питание — главный источник здоровья даже при неблагоприятной наследственности. Регулярные профилактические осмотры с эндоскопией желудочно-кишечного тракта позволят своевременно диагностировать патологию и провести адекватное лечение.

Прогноз

Лейомиома после правильного удаления не рецидивирует и не влияет на продолжительность жизни пациента. В литературе упоминается возможность малигнизации, что с онкологической позиции представляет собой не диагностированную изначально злокачественную медленно растущую ГИСО, именно из-за таких случаев лейомиома желудка подлежит удалению.

Лимфангиолейомиоматоз (лейомиоматоз): причины, симптомы, диагностика, лечение
www.euroonco.ru

Лейомиома радужки глаза

Лейомиомой радужки в офтальмологии принято называть доброкачественную опухоль, образующуюся в радужной оболочке глаза из мышечных клеток.

Как известно, радужная оболочка — это передний отдел в сосудистой оболочке глаза, состоящий из трех основных слоев:

  • Первый ее слой называют пограничным, он содержит пигментные клетки (меланоциты). От их количества и зависит окраска радужки, то есть чем пигмента больше, тем окраска радужки интенсивнее или наоборот.
  • Средний слой, называют стромальным. Он включает в себя определенное количество кровеносных сосудов, а также нервных окончаний.
  • Внутренний слой – мышечный, включающий две группы мышц: сфинктер зрачка, который при напряжении суживает зрачок и дилататор, расширяющий зрачок, после его сужения. Сзади этот слой укрыт еще двумя слоями клеток, которые переходят на него со светочувствительной сетчатки глаза.

Лейомиомы — опухоли мышц радужной оболочки встречаются довольно редко. Они могут образовываться, как из сфинктера зрачка, так и из дилататора. Форма опухолей весьма различна – плоская, в виде узла или смешанного типа. Окраска лейомиом также довольно вариабельна — от слегка розоватого оттенка до коричневого.

Опухоль отличается крайне медленным ростом, но в терминальной стадии возможно прорастание ее клеток в ткани глаза и распространение их наружу. Кроме того, от постоянного воздействия внутриглазной жидкости и сокращения мышц радужной оболочки, происходит распространение (отсев) опухолевых клеток в глазном яблоке. При этом, особенно часто, клетки оседают на поверхности радужки либо в углу передней камеры глаза. Метастазирование при лейомиомах не возникает.

Симптомы

Специфические проявления лейомиомы долгое время полностью отсутствуют, возникая только при разрастании опухоли до весьма солидных размеров. Зачастую, глядя в зеркало, пациент самостоятельно обнаруживает ее, как изменение цвета радужки в определенном месте, которое до этого отсутствовало.

При скоплении на поверхности опухоли большого количества сосудов, нередко возникают периодические кровоизлияния в пространство передней камеры глаза, называемые гифемами. При этом, большое количество излившейся крови способно стать причиной снижения остроты зрения или повышения внутриглазного давления.

В случае отсева и распространения клеток опухоли с ее поверхности, возможно закупоривание ими путей оттока внутриглазной жидкости в углу передней камеры, что провоцирует повышение внутриглазного давления — развивается вторичная глаукома.

Большого размера опухоль может плотно прилегать к хрусталику глаза, вызывая его помутнение — катаракту.

Прорастание опухолевых тканей наружу, становится причиной возникновения различных осложнений, иногда, вплоть до разрушения глаза полностью.

Диагностика

Для диагностики лейомиомы радужки, назначается тщательное биомикроскопическое исследование органа зрения. С целью уточнения ее размера, в случае, когда фрагмент опухоли скрыт радужной оболочкой, назначается трансиллюминация. Данная процедура предусматривает просвечивание глазного яблока потоком яркого света, при этом опухоль отбрасывает тень, по которой и можно определить ее точные размеры.

Кроме того, проводится ультразвуковое исследование, уточняющее данные о размерах опухоли, дающее информацию о степени прорастания ее в ткани глаза. В случае начальных, невыраженных проявлений, пациентам с лейкомиомой радужки глаза, для исключения злокачественного образования показано длительное динамическое наблюдение с обследованиями каждые 3-6-8 месяцев, что обусловлено крайне медленным ее ростом.

Лечение

Лечение лейомиомы радужки хирургическое: опухоли большого размера иссекают вместе с прилежащими здоровыми тканями (операция блокэксцизия). При этом, если удалено не более 1/3 всей окружности радужки, ее целость восстанавливается путем наложения микрошвов. Восстановление целости радужки, значительно снижает частоту хрусталикового астигматизма и его степень, уменьшает световые аберрации.

В случае, когда хирургическое лечение опухоли не показано, пациенты с лейомиомой должны находиться под обязательным динамическим наблюдением врача офтальмолога или офтальмоонколога и ежегодно проходить контрольные обследования.

Обратившись в Московскую Глазную Клинику, каждый пациент может быть уверен, что за результаты лечения будут ответственны одни из лучших российских специалистов. Уверенности в правильном выборе, безусловно, прибавит высокая репутация клиники и тысячи благодарных пациентов. Самое современное оборудование для диагностики и лечения заболеваний глаз и индивидуальный подход к проблемам каждого пациента – гарантия высоких результатов лечения в Московской Глазной Клинике. Мы проводим диагностику и лечение у детей старше 4 лет и взрослых.

Наши врачи, которые решат Ваши проблемы со зрением:

Главный врач клиники, офтальмолог высшей категории, офтальмохирург. Хирургическое лечение катаракты, глаукомы и других заболеваний глаз.

Рефракционный хирург, специалист по лазерной коррекции зрения (ЛАСИК, Фемто-ЛАСИК) при близорукости, дальнозоркости и астигматизме.

Врач ретинолог, пециалист по сетчатке глаза, проводит диагностику и лазерное лечение заболеваний сетчатки (дистрофий, разрывов, кровоизлияний).

Уточнить стоимость той или иной процедуры, записаться на прием в «Московскую Глазную Клинику» Вы можете по телефону в Москве 8 (499) 322-36-36 (ежедневно с 9:00 до 21:00) или воспользовавшись ФОРМОЙ ОНЛАЙН ЗАПИСИ.

mgkl.ru

Лимфангиолейомиоматоз

, MD, MAS, University of Colorado Denver

Лимфангиолейомиоматоз – редкое заболевание, которое встречается только у женщин, как правило, в возрасте 20–40 лет. Самый высокий риск – у представительниц европеоидной расы. Распространенность ЛАМ составляет 1 случая на 1 млн человек. Она характеризуется пролиферацией атипичных гладкомышечных клеток повсеместно в грудной клетке, включая легочную паренхиму, сосудистую, лимфатическую систему и плевру, что приводит к искажению архитектуры легких, кистозной эмфиземе, и прогрессирующуму ухудшению функции легких.

Этиология

Причина лимфангиолейомиоматоза неизвестна. Существует гипотеза, согласно которой в патогенезе заболевания определенную роль играют женские половые гормоны, однако она не доказана.

Заболевание обычно проявляется спонтанно, однако ЛАМ имеет многие сходные показатели с данными анализа легких при туберозном склерозе (ТС); ЛАМ встречается среди некоторых пациентов с ТС и, как считают специалисты, представляет собой слабую форму ТС. Мутации гена туберозного склероза комплекса 2 типа ( TSC-2) описаны в клетках ЛАМ и ангиомиолипомах (доброкачественные гамартомы почек, состоящие из гладких мышц, кровеносных сосудов и жировой ткани). Ангиолипомы встречаются у пациентов с ЛАМ с частотой до 50%. Эти данные свидетельствуют о наличии одной из 2-х возможностей:

Соматический мозаицизм мутаций TSC-2 в легких и почках приводит к появлению очагов заболевания среди нормальных клеток этих тканей (в то время как можно ожидать появление множественных отдельных участков)

ЛAM представляет собой низкодифференциированное, разрушительное, метастазирующее новообразование, возможно маточного происхождения, которое распространяется через лимфатическую систему

Клинические проявления

Начальными проявлениями лимфангиолейомиоматоза являются: одышка, реже – кашель, боль в груди и кровохарканье. В целом проявления обычно скудные, но у некоторых пациенток могут отмечаться влажные и сухие хрипы. Часто развивается спонтанный пневмоторакс. Возможны проявления обструкции лимфатического протока, в т.ч. хилоторакс, хилезный асцит и хилурия. Во время беременности симптомы ухудшаются.

Ангиомио-липомы почки обычно протекают бессимптомно, но могут вызвать кровотечение (если размер превышает 4 см), проявляется гематурией или болью в боку.

Диагностика

Рентгенография органов грудной клетки и КТ высокого разрешения (КТВР)

При неинформативности КТВР и оценки ФРЭС-D – биопсия легких

Лимфангиолейомиоматоз следует заподозрить у молодых женщин, предъявляющих жалобы на одышку, при наличии интерстициальных изменений при нормальном или увеличенном объеме легких по данным рентгенографии органов грудной клетки, спонтанного пневмоторакса и/или хилезного выпота. Лимфангиолейомиоматоз часто неправильно диагностируется как интерстициальная болезнь легких. Всем пациентам проводится КТВР: для ЛАМ характерны множественные мелкие диффузные кисты.

Рекомендуется определение уровня сывороточного VEGF-D (фактора роста эндотелия сосудов). Уровни сывороточного VEGF-D повышены у большинства женщин с ЛАМ и являются нормальными у женщин с другими формами поликистоза легких. Повышенный уровень может подтвердить ЛАМ, но и нормальный уровень не исключает диагноз (1).

Биопсия (хирургическая) выполняется только при неинформативности КТВР и тестирование ФРЭС-Д. Наличие патологической пролиферации гладкомышечных клеток (клеток ЛАМ) и кистозных изменений подтверждает заболевание.

Исследование функции легких используется для подтверждения диагноза и оценки динамики процесса. К типичным изменениям относятся нарушения по обструктивному или смешанному типу. Легкие гипервоздушны, наблюдается увеличение общей емкости легких (ОЕЛ) и воздушности грудной клетки. Отмечается задержка воздуха (увеличение остаточного объема (ОО) и отношения ОО/ОЕЛ). PaO2 и диффузионная способность легких по монооксиду углерода (DLCO) снижены. У большинства пациентов снижается толерантность к физической нагрузке.

Справочные материалы по диагностике

1. McCormack FX, Gupta N, Finlay GR, et al: Official American Thoracic Society/Japanese Respiratory Society Clinical Practice Guidelines: Lymphangioleiomyomatosis Diagnosis and Management. Am J Respir Crit Care Med 194 (6):748–761, 2016.

Прогноз

Прогноз лимфангиолейомиоматоза не ясен ввиду крайней редкости заболевания и значительной вариабельности клинического течения ЛАМ. В целом заболевание медленно прогрессирует, приводя в конечном итоге, к дыхательной недостаточности и смерти. Средняя продолжительность жизни составляет > 8 лет с момента постановки диагноза. Функция легких ухудшается в 2–3 раза быстрее, чем у здоровых людей. Женщин следует предупредить о том, что во время беременности заболевание прогрессирует быстрее.

www.msdmanuals.com

Лимфангиолейомиоматоз — Lymphangioleiomyomatosis

Лимфангиолейомиоматоз ( ЛАМ ) — редкое, прогрессирующее и системное заболевание, которое обычно приводит к кистозному разрушению легких . Преимущественно поражает женщин, особенно в детородном возрасте. Термин спорадический LAM используется для пациентов с LAM, не связанным с комплексом туберозного склероза (TSC), тогда как TSC-LAM относится к LAM, который связан с TSC.

Содержание

Признаки и симптомы

Средний возраст дебюта — от начала до середины 30 лет. Одышка при физической нагрузке (одышка) и спонтанный пневмоторакс (коллапс легких) были зарегистрированы как начальные проявления болезни у 49% и 46% пациентов соответственно.

Диагноз обычно откладывают на 5-6 лет. Заболевание часто ошибочно принимают за астму или хроническую обструктивную болезнь легких . Первый пневмоторакс или коллапс легкого предшествует диагнозу ЛАМ у 82% пациентов. Консенсусное клиническое определение ЛАМ включает несколько симптомов:

  • Усталость
  • Кашель
  • Кашель с кровью (редко массивный)
  • Грудная боль
  • Хилезные осложнения, возникающие из-за лимфатической обструкции, в том числе:
    • Хилоторакс
    • Хилезный асцит
    • Хилоперикард
    • Хилоптиз
    • Хилурия
    • Хилез в выделениях из влагалища
    • Хилоз в стуле.
  • Ангиомиолипомы (жировые опухоли почек) присутствуют примерно у 30% пациентов со спорадической LAM и до 90% пациентов с TSC-LAM. Иногда ангиомиолипомы могут спонтанно кровоточить, вызывая боль или пониженное кровяное давление .
  • Кистозные лимфангиомы или лимфатические узлы с гиподенсными центрами, которые имитируют некротические лимфомы, рак яичников или почек или другие злокачественные новообразования, могут возникать в забрюшинном пространстве, тазу или средостении.

Деструкция легких при ЛАМ является следствием диффузной инфильтрации опухолевыми гладкомышечными клетками, которые проникают во все структуры легких, включая лимфатические сосуды , стенки дыхательных путей, кровеносные сосуды и интерстициальные пространства . Последствия обструкции сосудов и дыхательных путей включают скопление хилезной жидкости, кровохарканье , обструкцию дыхательных путей и пневмоторакс . Типичное течение заболевания проявляется прогрессирующей одышкой при физической нагрузке, перемежающейся рецидивирующими пневмотораксами, а у некоторых пациентов — хилезными плевральными выпотами или асцитом.

У большинства людей появляется одышка при физической нагрузке в течение 10 лет после появления симптомов. Многим пациентам в течение этого интервала требуется дополнительный кислород.

Генетика

LAM возникает в двух случаях: в комплексе туберозного склероза (TSC-LAM) и в спорадической форме у женщин, у которых нет TSC (спорадическая LAM). В обоих случаях генетические данные показывают, что LAM вызывается инактивирующими мутациями или мутациями «потери функции» в генах TSC1 или TSC2, которые были клонированы в 1997 и 1993 годах соответственно. Ген TSC1 расположен на длинном плече хромосомы 9 (9q34), а ген TSC2 расположен на коротком плече хромосомы 16 (16p13). TSC-LAM встречается у женщин с мутациями зародышевой линии в гене TSC1 или TSC2.

Спорадический LAM в первую очередь связан с соматическими мутациями гена TSC2. Зародышевые и соматические мутации в LAM включают множество типов мутаций, распространяющихся по генам, без четких «горячих точек», включая бессмысленные изменения, делеции в рамке считывания и бессмысленные мутации. Из-за большого размера генов (вместе они имеют более 60 экзонов) и из-за того, что мутации могут располагаться практически в любом месте генов, обнаружение мутаций часто является сложной задачей.

На клеточной основе клетки LAM несут биаллельную инактивацию генов TSC2, что согласуется с моделью гена-супрессора опухоли с двумя ударами. Вторым событием попадания в клетки LAM часто является потеря хромосомной области, содержащей копию гена TSC2 дикого типа; это называется потерей гетерозиготности или LOH. LOH может быть обнаружен в микродиссектированных клетках LAM, в ангиомиолипомах и лимфатических узлах женщин с LAM, а также в циркулирующих клетках LAM (клетки в крови и моче).

Ангиомиолипомы и легочные клетки LAM от женщин со спорадической формой LAM несут идентичные мутации в TSC2. Это, вместе с тем фактом, что рецидивирующий LAM после трансплантации легкого несет те же мутации TSC2, что и исходный LAM, привело к гипотезе «доброкачественного метастазирования», согласно которой клетки LAM могут мигрировать или метастазировать из одного места в другое.

Патофизиология

Различный процент клеток в очаге поражения LAM содержит мутационную инактивацию генов-супрессоров опухолевого комплекса туберозного склероза (TSC1 или TSC2). Мутации TSC1 вызывают менее тяжелый клинический фенотип, чем мутации TSC2. Открытие функции гена TSC1 / 2 в качестве негативного регулятора мишени рапамицина 1 (mTORC1) у млекопитающих привело к успешному использованию сиролимуса, аналога рапамицина, и к одобрению сиролимуса FDA для лечения LAM.

Клетки LAM во многом похожи на метастатические опухолевые клетки. Клетки LAM, по-видимому, возникают из внелегочного источника и мигрируют в легкие. Повышенная миграция и инвазивность клеток LAM устраняется повторной экспрессией TSC2. Клеточные и молекулярные механизмы неопластической трансформации и разрушения паренхимы легких клетками LAM остаются неизвестными. Ремоделирование легких может быть опосредовано дисбалансом между разрушающими матрикс металлопротеиназами (ММП) и их эндогенными ингибиторами ТИМП. Фенотип инвазивных клеток при LAM связан с подавлением TIMP-3 и TSC2-зависимой активацией MMP.

Диагностика

В некоторых случаях диагноз ЛАМ может быть поставлен с уверенностью на основании клинических данных (без биопсии ) у пациентов с типичными кистозными изменениями при компьютерной томографии легкого с высоким разрешением и обнаружениями туберозного склероза, ангиомиолипомы , лимфангиолейомиомы, хилоторакса или сывороточного VEGF-D> 800 пг / мл.

Если ни один из этих клинических признаков отсутствует, для постановки диагноза может потребоваться биопсия. Видеоассистированная торакоскопическая биопсия легкого является наиболее точным методом, но трансбронхиальная биопсия дает результат более 50% и также может быть эффективной. Однако безопасность последней процедуры у пациентов с диффузным кистозным заболеванием и обильными кистозными изменениями, которые позволяют прогнозировать информативную биопсию, изучены не полностью. Цитология хилезной жидкости, аспирированных узлов брюшной полости или лимфатических масс также может быть диагностической.

На диаграмме 1 представлен предлагаемый алгоритм диагностики ЛАМ.

Рентгенограмма грудной клетки

Рентгенограмма может показаться относительно нормально, даже в конце болезни, или может предложить только гиперинфляцию. По мере прогрессирования заболевания рентгенограмма грудной клетки часто демонстрирует диффузные, двусторонние и симметричные ретикулонодулярные помутнения, кисты, буллы или «соты» (т.е. псевдофиброз). Могут быть очевидны плевральный выпот и пневмоторакс . Сохранение объемов легких при наличии увеличенных интерстициальных отметин является рентгенографическим признаком ЛАМ, который помогает отличить его от большинства других интерстициальных заболеваний легких, при которых расширение альвеолярной перегородки и интерстициальное расширение имеют тенденцию увеличивать упругие свойства отдачи легких и уменьшать объемы легких.

Компьютерная томография

Вентиляционно-перфузионное сканирование

В одном исследовании вентиляционно-перфузионные исследования показали отклонения от нормы у 34 из 35 пациентов с ЛАМ. Наиболее частой аномалией была неспецифическая диффузная неоднородность , обычно совпадающая с большим количеством совпадений. Эти авторы также описали «необычный» «пятнистый узор» на изображениях перфузии у 74% пациентов, состоящий из «небольших, часто периферических скоплений радиоизотопа».

Позитронно-эмиссионная томография

Поражения LAM и AML обычно не демонстрируют повышенного поглощения 18F-фтордезоксиглюкозы при сканировании с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Следовательно, в известных или предполагаемых случаях ЛАМ, в которых результаты ФДГ-ПЭТ положительны, следует рассматривать другие новообразования (или источники воспаления).

Визуализация брюшной полости

Нарушения визуализации брюшной полости, такие как ОМЛ почек и увеличенные лимфатические структуры, также распространены при ЛАМ. Жир плотность в пределах почечной массы патогномоничная из AMLs. ОМЛ более распространены и чаще двусторонние и большие у пациентов с TSC-LAM, чем у пациентов с S-LAM. Размер AML коррелирует с распространенностью легочных кист у пациентов с TSC. В одном исследовании была проведена компьютерная томография 256 пациентов с S-LAM и 67 пациентов с TSC-LAM. Почечные AML присутствовали у 32% пациентов с S-LAM и у 93% пациентов с TSC-LAM. ОМЛ печени присутствовали у 2% пациентов с S-LAM и у 33% пациентов с TSC-LAM. Асцит был редкостью и наблюдался менее чем у 10% пациентов с ЛАМ. Абдоминальный лимфангиоматоз, часто содержащий как кистозные, так и солидные компоненты, наблюдался у 29% пациентов с S-LAM и у 9% пациентов с TSC-LAM.

Визуализация центральной нервной системы

Нарушения центральной нервной системы, такие как корковые или субэпендимные клубни и астроцитомы , часто встречаются у пациентов с TSC, в том числе с TSC-LAM, но не обнаруживаются у женщин с S-LAM. Мосс и его коллеги сообщили, что женщины с S-LAM и TSC-LAM могут иметь повышенную заболеваемость менингиомой , но значимость этого открытия была поставлена ​​под сомнение.

Исследования легочной функции

Сердечно-легочная нагрузка на гораздо большей группе пациентов с ЛАМ показала снижение максимального потребления кислорода ( VO 2 max ) и анаэробного порога у 217 пациентов. Гипоксемия, вызванная физической нагрузкой, была обнаружена даже у пациентов, у которых не было нарушений в покое в FEV1 и DLCO. У большинства пациентов считалось, что физическая нагрузка ограничена вентиляцией из-за обструкции воздушного потока и увеличения вентиляции мертвого пространства.

Прогрессирование заболевания обычно сопровождается прогрессирующим обструктивным дефектом вентиляции. Снижение ОФВ1 — наиболее часто используемый параметр для отслеживания прогрессирования заболевания. Хотя легочная гипертензия в покое кажется необычной для ЛАМ, легочное артериальное давление часто повышается при низких уровнях нагрузки, что частично связано с гипоксемией. В одном исследовании сообщалось об увеличении интрапаренхиматозных шунтов у пациентов с одышкой и ЛАМ, что может способствовать гипоксемии в состоянии покоя и при физической нагрузке.

Патология

Грубо говоря, легкие ЛАМ увеличены и диффузно кистозны, с расширенными воздушными пространствами до нескольких сантиметров в диаметре. При микроскопическом исследовании легкого выявляются очаги инфильтрации гладкомышечными клетками паренхимы легких, дыхательных путей, лимфатических сосудов и кровеносных сосудов, связанные с участками тонкостенных кистозных изменений. Поражения ЛАМ часто содержат множество лимфатических каналов, образующих анастомозирующую сеть из щелевидных пространств, выстланных эндотелиальными клетками. Клетки LAM обычно расширяют интерстициальные пространства без нарушения тканевых плоскостей, но было замечено, что они проникают в дыхательные пути, легочную артерию, диафрагму, аорту и забрюшинный жир, разрушая бронхиальный хрящ и стенки артериол и закупоривая просвет легочных артериол.

лечение

Одобренный FDA препарат для лечения LAM, ингибитор mTOR сиролимус , доступен для стабилизации снижения функции легких. Трансплантация легких остается последним средством для пациентов с запущенным заболеванием.

Пневмоторакс

Хилоторакс

Ангиомиолипома

Почечные ангиомиолипомы (ОМЛ) могут потребовать эмболизации или прижигания для контроля кровотечения — осложнение, которое считается более частым, когда диаметр опухоли превышает 4 см. Степень изменения аневризмы может определять риск кровотечения. Для оценки размера ОМЛ следует проводить серийные визуализации брюшной полости каждые 6–12 месяцев, по крайней мере, до тех пор, пока тенденции роста не станут четкими. При очень больших опухолях можно рассмотреть возможность частичной резекции с сохранением нефрона . Нефрэктомия иногда требуется при опухолях с внутрисосудистым расширением или по другим причинам, но редко является подходом выбора при ОМЛ, который можно лечить менее инвазивными методами. Эверолимус одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения ОМЛ.

Лимфангиолейомиома

Лимфангиолейомиоматозы представляют собой заполненные жидкостью гиподенсные структуры, присутствующие в забрюшинных областях брюшной полости и таза примерно у 30% пациентов с ЛАМ. Обычно они не требуют вмешательства. Биопсия или резекция могут привести к длительной утечке. Ингибиторы mTOR эффективны при уменьшении размеров лимфангиолейомиоматоза и могут привести к полному разрешению.

Управление-прочее

Медикамент

Сиролимус — ингибитор mTOR, который стабилизирует функцию легких и улучшает некоторые показатели жизни пациентов с ЛАМ. Он одобрен FDA для использования при ЛАМ на основании результатов многоцентрового международного исследования эффективности и безопасности сиролимуса (МИЛЕС) при ЛАМ. Данные MILES подтверждают использование сиролимуса у пациентов с нарушением функции легких (т.е. FEV1 доксициклин не влиял на скорость снижения функции легких.

Сиролимус часто эффективен в качестве терапии первой линии при хилотораксе. Если утечка или скопление хилеза сохраняется, несмотря на лечение, можно рассмотреть возможность визуализации с помощью МРТ с тяжелым Т2-взвешиванием, МРТ-лимфангиографии или лимфангиографии грудного протока. В рефрактерных случаях можно рассмотреть возможность проведения плеврального слияния.

Прогноз

Оценки выживаемости различаются в зависимости от способа представления или установления и обычно имеют тенденцию к повышению, вероятно, из-за более раннего распознавания за счет более широкого использования компьютерной томографии. В недавнем когортном опросе населения средняя выживаемость составила 29 лет. Данные более ранней большой серии случаев показали, что от 38% до 78% пациентов были живы через 8,5 лет с момента начала заболевания.

У пациентов обычно развивается прогрессирующая обструкция дыхательных путей. В когорте пациентов в Соединенном Королевстве через 10 лет после появления симптомов 55% из 77 пациентов ходили на бездыханной земле по ровной поверхности и 10% были прикованы к дому. Среднегодовая скорость снижения ОФВ1 и DLCO у 275 пациентов, изученных в одной лаборатории функции легких в NHLBI, составила 75 ± 9 мл и 0,69 ± 0,07 мл / мин / мм рт. Ст. Соответственно. В других исследованиях из Европы скорость снижения ОФВ1 была значительно выше и составляла приблизительно от 100 до 120 мл / год. В исследовании MILES пациенты в группе плацебо теряли 134 куб. См в год. В этих исследованиях были некоторые доказательства того, что скорость снижения функции легких коррелирует с исходным DLCO, статусом менопаузы и высоким исходным уровнем VEGF-D.

Оценки средней выживаемости варьируются от 10 до 30 лет в зависимости от того, изучаются ли когорты на базе больниц или населения.

Эпидемиология

Женский пол и туберозный склероз — единственные известные факторы риска. Хотя использование дополнительных эстрогенов не связано с развитием LAM, одно исследование показало, что использование эстроген-содержащих противозачаточных таблеток было связано с более ранним началом.

Он встречается более чем у 30% женщин с комплексом туберозного склероза (TSC-LAM), наследственным синдромом, который связан с судорогами , когнитивными нарушениями и доброкачественными опухолями во многих тканях. Однако у большинства пациентов с ЛАМ, поступающих на медицинское обследование, наблюдается спорадическая форма заболевания (S-LAM), которая не связана с другими проявлениями комплекса туберозного склероза.

Легкие кистозные изменения, согласующиеся с ЛАМ, описаны у 10–15% мужчин с ТСК, но симптоматические ЛАМ у мужчин встречаются редко. Спорадическая ЛАМ встречается исключительно у женщин, за одним опубликованным на сегодняшний день исключением. И TSC-LAM, и S-LAM связаны с мутациями в генах туберозного склероза.

Беременность

Общество

Фонд LAM был основан в 1995 году как массовая организация для защиты интересов пациентов и финансирования исследований. Сегодня Фонд LAM оказывает поддержку и образование для женщин с LAM и их семей, привлекает врачей и ученых к дальнейшему изучению этого заболевания и собирает средства для продолжения изучения LAM. Он направлен на поиск безопасных и эффективных методов лечения и, в конечном итоге, излечения от лимфангиолейомиоматоза. Штаб-квартира находится в Цинциннати, штат Огайо.

В популярной культуре

Лимфангиолейомиоматоз (лейомиоматоз): причины, симптомы, диагностика, лечение
ru.qaz.wiki

Лимфангиолейомиоматоз: современный взгляд на проблему

Лимфангиолейомиоматоз: современный взгляд на проблему

Н.И. ШВЕЦ, д. мед. н., профессор; Т.М. БЕНЦА, к. мед. н., доцент; В.В. СТАНИШЕВСКИЙ

/Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев/

Лимфангиолейомиоматоз (лейомиоматоз) (ЛАМ) — это редкая патология, возникающая у женщин детородного возраста 18-50 лет; характеризуется прогрессирующей одышкой, пневмо-, хилотораксом и кровохарканьем. В основе ЛАМ — диссеминиро-ванный патологический процесс, характеризующийся опухоле­видным разрастанием гладкомышечных волокон по ходу мелких бронхов, бронхиол, стенок кровеносных и лимфатических сосу­дов легких с последующей мелкокистозной трансформацией легочной ткани. Основное проявление ЛАМ — прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Диффузный ЛАМ (диффузный лейомиоматоз легких, легочной лейомиоматоз, фибролейомиоматозная гамартома) принадлежит к числу редко встречающихся заболеваний. Первое описание ЛАМ датировано 1937 годом. С этого времени зарегистрировано немногим более 100 случаев ЛАМ. Однако за последние 5 лет отмечается резкий рост данной патологии в странах Европы.

Этиология и патогенез

Этиология ЛАМ остается неизвестной. Предполагают гормо-нозависимость (эстрогенозависимость) заболевания. Косвенно эта версия подтверждается тем, что ЛАМ встречается преиму­щественно у женщин репродуктивного возраста, крайне редко -у мужчин. Обостряется заболевание во время беременности, в предменструальном периоде, а стабилизация процесса отме­чается в постменопаузе. Сочетание ЛАМ легких с лейомиомой матки также указывает на важную роль эндокринных нарушений в развитии болезни. Не исключено, что возникновение заболева­ния связано с иммунными нарушениями. Имеются также данные о том, что определенную роль в развитии ЛАМ играют генетичес­кие нарушения в белках, вовлеченных в синтез катехоламинов.

Существующие теории возникновения заболевания не объ­ясняют в полной мере его причину. Наибольшее клиническое подтверждение находит теория гормональных нарушений. По другим данным, в основе заболевания лежит асинхронная мышеч­ная пролиферация в легких, матке и, возможно, в мышцах другой локализации. Еще одна теория основана на том, что лейомиома-тозные узлы возникают через 1-20 лет после удаления матки по поводу фибромиомы, что связано с эмболией сосудистого русла гладкомышечными клетками.

В начальной стадии клинические проявления могут отсутство­вать. Длительное время заболевание протекает бессимптомно. ЛАМ часто обнаруживается случайно как диффузное или мелко­узловое поражение легочной ткани при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. Пациенты обращаются за помощью при появлении прогрессирующей одышки вследс­твие развивающейся обструкции дыхательных путей и снижения диффузионной способности легочной ткани.

Основные клинические проявления:

Очаговая форма ЛАМ протекает бессимптомно и выявляется рентгенологически. В некоторых случаях заболевание принима­ет системный характер — лейомиомы развиваются в брюшной полости, забрюшинном пространстве, матке, кишечнике, почках. Ангиомиолипомы почек редко нарушают функцию почек, хотя иногда могут достигать больших размеров (более 10 см).

Активации заболевания способствуют беременность, роды, прием контрацептивов. Прогноз у таких больных, как правило, неблагоприятный. Летальный исход наступает в сроки от двух до 10-ти лет. Средняя продолжительность жизни больных составляет около 5 лет. Описаны случаи с летальным исходом через 17 лет. Непосредственная причина смерти — прогрессирующая дыха­тельная недостаточность.

Лабораторные методы диагностики

Общий анализ крови: существенных изменений нет. У некото­рых больных отмечается эозинофилия, нередко увеличивается СОЭ, особенно при развитии пневмо-хилоторакса.

Общий анализ мочи: может наблюдаться незначительная протеинурия (симптом неспецифический и непостоянный).

Биохимическое исследование крови: иногда наблюдается гиперхолестеринемия, возможно увеличение уровня а2— и у-глобулинов, аминотрансфераз, общей лактатдегидрогеназы, ангиотензинпревращающего фермента.

Исследование плевральной жидкости: хилоторакс чрезвы­чайно характерен для ЛАМ. Плевральная жидкость имеет сле­дующие характерные особенности:

  • цвет молочно-белый;
  • мутность жидкости сохраняется после центрифугирования;
  • содержание триглицеридов выше 110 мг %;
  • содержит хиломикроны, которые выявляются при электро­форезе липопротеинов в полиакриламидном геле.

Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование легких. Главными рентге­нологическими признаками ЛАМ легких на обычных рентгено­граммах грудной клетки являются:

  • усиление легочного рисунка сетчатого характера;
  • увеличение объема легких.

Наиболее характерный морфологический признак ЛАМ -кистозная трансформация легких, которая обычно выявляется на компьютерных томограммах. Кисты бывают двух типов: мелкие множественные типа «сотового легкого» и крупные кисты, при­сущие буллезной эмфиземе. Толщина стенки кисты не превышает 2 мм, причем стенка кисты выявляется не всегда и не на всем про­тяжении. Окружающая легочная ткань часто не изменена. Однако сочетание фиброзных и кистозных изменений не противоречит диагнозу ЛАМ. Таким образом, рентгенологическая картина ЛАМ не патогномонична. Ведущим рентгенологическим признаком этого заболевания является образование множественных воз­душных тонкостенных полостей буллезного характера.

Для очаговой формы характерны очаги затемнения от 0,5 до 1,5 см в диаметре с четкими границами.

При развитии пневмоторакса определяется спавшееся под­жатое воздухом легкое, при развитии хилоторакса — интенсивная гомогенная тень (за счет выпота) с косовосходящей верхней границей.

Компьютерная томография легких. Для ЛАМ характерны мно­жественные диффузные, хорошо очерченные мелкие тонкостен­ные кисты. Кисты при этом заболевании значительно отличаются от зон центрилобулярной эмфиземы легких, которые не имеют четких границ и своих собственных стенок, а также от фибрози-рующего альвеолита, при котором основные изменения располо­жены по периферии легких, имеются поля фиброза и дезоргани­зации паренхимы легких, а кисты расположены субплеврально и характеризуются довольно толстыми стенками. Данные компью­терной томографии настолько специфичны для ЛАМ, что некото­рые авторы для постановки точного диагноза полагают достаточ­ным заключение компьютерной томографии (КТ) без проведения биопсии легких.

Некоторые исследователи показывают, что легочные кисты уменьшаются в объеме во время выдоха, что свидетельствует о наличии связи кист с воздухоносными путями. В связи с этим реко­мендуется выполнять КТ во время глубокого вдоха и выдоха. Некоторые авторы считают, что изменения размеров воздушных образований в легких во время респираторной пробы характерны для кистозных бронхоэктазов, в отличие от субплевральных булл.

Многие авторы отмечают большие трудности дифференциро­вания ЛАМ с другими диффузными поражениями легких, в частности с гистиоцитозом Х, в связи с чем в целях окончательной диагности­ки считают необходимым производить биопсию легкого.

Исследование вентиляционной способности легких. Характерно увеличение остаточного объема легких в связи с образованием множественных кист. У большинства больных определяется также обструктивный тип дыхательной недостаточ­ности: снижение объема форсированного выдоха за одну секун­ду (ОФВ1). Обструктивные изменения выявляют уже на самых ранних стадиях заболевания, поэтому больным может быть оши­бочно установлен диагноз бронхиальной астмы или хроническо­го обструктивного заболевания легких, даже при отсутствии соответствующей клинической картины. Однако для ЛАМ (в отли­чие от бронхиальной астмы или хронического обструктивного

заболевания легких) характерно выраженное снижение диффу­зионной способности легких. Рестриктивная дыхательная недо­статочность (снижение ЖЕЛ) присоединяется по мере прогрес-сирования заболевания.

Исследование газов крови. По мере развития дыхательной недостаточности появляется артериальная гипоксемия, парци­альное напряжение кислорода снижается, особенно после физической нагрузки.

Электрокардиография. По мере прогрессирования заболе­вания выявляются:

При патоморфологическом исследовании отмечаются сле­дующие признаки заболевания:

  • значительное уплотнение ткани легких, множество мелких узелков 0,3-0,7 см в диаметре, белесоватых, заполненных жидкостью, они расположены субплеврально;
  • наличие в отдельных участках легких крупных воздушных полостей ;
  • гиперплазия лимфоузлов;
  • диффузная пролиферация гладкомышечных волокон в интерстиции легких (межальвеолярно, периваскулярно, перибронхиально, субплеврально, по ходу лимфатических сосудов);
  • деструктивные изменения стенок кровеносных и лимфати­ческих сосудов, стенок бронхов, альвеол;
  • формирование микрокистозного «сотового» легкого;
  • развитие пневмо-гемо-хилоторакса в связи с деструкцией стенок кровеносных и лимфатических сосудов легких и развитием субплевральных кист.

При ЛАМ часто выявляют и внелегочные изменения: пораже­ния медиастинальных и ретроперитонеальных лимфатических узлов, ангиомиолипомы (гамартомы).

Гистологическое подтверждение диагноза лимфангиолейомиоматоза

Основывается на данных трансбронхиальной биопсии. Если трансбронхиальная биопсия не информативна, проводится открытая или торакоскопическая биопсия легких. Типичная мор­фологическая картина ЛАМ характеризуется пролиферацией гладкомышечных клеток в интерстиции и вокруг бронховаскуляр-ных структур. Пролиферирующие клетки напоминают миоциты сосудов, однако они более короткие, плейоморфные, и в ряде случаев их можно спутать с фиброцитами. В спорных случаях отличить атипичные гладкомышечные клетки при ЛАМ от других

Таблица. Дифференциальная диагностика лимфангиолейомиоматоза

oncogram.ru
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: