Экссудативный плеврит — Обзор информации

Дифференциальная диагностика плевритов

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

В лекции представлены основные алгоритмы дифференциальной диагностики плевритов, необходимые для практического использования терапевтов и пульмонологов. Проведена систематизация наиболее распространенных причин возникновения плеврального выпота у больных. Описана и прокомментирована последовательность диагностических мероприятий, необходимых для установления нозологической диагностики плеврального выпота. В лекции показаны разрешающие возможности каждого из основных диагностических приемов, используемых во врачебной практике при дифференциальной диагностике плевритов. Представлены дифференциально-диагностические схемы, позволяющие отличать воспалительные и опухолевые плевриты от застойных выпотов. Приведены дифференциально-диагностические таблицы для отличия разных форм воспалительных плевритов, наиболее часто встречающихся в повседневной практике терапевта-пульмонолога.

Таблица 1. ОТЛИЧИЯ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

Плотность Менее 1,015 Более 1,018 Белок Менее 20,0 г/л 30,0 г/л и более Белок в/с Менее 0,5 Более 0,5 ЛДГ выпота Менее 1,6 ммоль/лхч Более 1,6 ммоль/лхч ЛДГ в/с Менее 0,6 Более 0,6 Холестерол в/с Менее 0,3 Более 0,3 Холестераза в/с Менее 0,6 Более 0,6 П р и м е ч а н и е. В/с — соотношение показателей выпот/сыворотка.

ПЛЕВРИТЫ ПРИ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

Системная красная волчанка

Двусторонний выпот Серозный выпот Возможно хроническое течение Серозный Низкое содержание глюкозы в выпоте Клиника ревматизма Лимфоцитарный Высокие титры РФ Диагностика методом исключения других причин Противоядерные антитела Эффект от кортикостероидов непостоянный LE-клетки Высокая эффективность кортикостероидов

Плеврит у взрослых: симптомы, причины, лечение

Плеврит – это воспаление, которое происходит в области плевральных оболочек, окружающих легкие. Воспалительный процесс происходит в париетальных и висцеральных витках плевры и часто осложняется скоплением выпота. Такому заболеванию подвержено больше 10% пациентов терапевтического стационара, но в большей степени плеврит поражает мужчин.

В число основных симптомов плеврита у взрослых входят:

  • боль колющего характера в груди, усиливающаяся во время приступов кашля;
  • поверхностное дыхание;
  • выслушиваемый сильный шум от трения плевры;
  • повышение температуры субфебрильных значений.

Подобная симптоматика свойственна плевриту в сухой форме. Пациент испытывает боли области под ребрами, в брюшной полости, в мышцах пресса. Клиническая картина может дополняться ознобом, слабостью и выделением пота в ночное время. Также добавляются икота и метеоризм.

Гнойный или экссудативный плеврит проявляет себя несколько иначе. В начале болезни пациент ощущает тупую боль, которая возникает всякий раз от раздражающего сухого кашля. В пораженной области начинает скапливаться экссудат, догадаться о котором можно по чувству тяжести в боках, сильной одышке, бледности кожных покровов, сглаживанию промежутков между ребрами. К этому добавляются:

  • слабость;
  • температура;
  • потливость;
  • отсутствие аппетита.

Иногда также наблюдаются отечности, особенно в области лица, потеря голоса. При проникновении инфекции экссудат может стать причиной образования гноя.

При серозном плеврите легких на фоне рака наблюдаются отхаркивания с кровью. Если заболевание вызвано красной волчанкой, то пострадать могут суставы и почки.

В большинстве случаев плеврит является осложнением первичных заболеваний легких или других внутренних органов (не обязательно только дыхательной системы).

Плеврит легких может быть инфекционным или неинфекционным. Причинами инфекционной болезни могут быть:

  • туберкулез;
  • кандидоз;
  • сифилис;
  • пневмококковая или стафилококковая инфекция;
  • амебиаз;
  • брюшной тиф;
  • травмы грудной клетки.

Причинами неинфекционного плеврита могут являться:

  • инфаркт легкого;
  • инфаркт миокарда;
  • злокачественные опухоли, метастазы;
  • ревматоидный артрит;
  • ревматизм;
  • лейкоз;
  • панкреатит.

Такое заболевание, как плеврит, требует незамедлительного и продолжительного лечения. Если болезнь запущена, то не исключено образование спаек в плевре, утолщение листков и развитие дыхательной недостаточности. Это то, с чем жить крайне опасно и тяжело. Чтобы не допустить подобного, необходимо при первых похожих симптомах отправляться к врачу.

При возникновении первых симптомов плеврита легких у взрослых необходимо посетить врача. Это болезнь, которая не устраняется сама по себе. Любое промедление может грозить тяжелыми последствиями,. Если признаки плеврита дают о себе знать, то вам необходимо позвонить в клинику и записаться к доктору.

Те пациенты, которые не могут свободно передвигаться по причине острой боли, должны занять специальное положение при плеврите. Для этого нужно лечь на пораженную сторону, чтобы максимально оградить грудную клетку от шевелений. Это позволит уменьшить болевой синдром.

АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) находится в ЦАО по адресу: 2-й Тверской-Ямской пер., 10 (м. «Маяковская», м. «Белорусская», м. «Новослободская», м.«Тверская», м.«Чеховская»).

Диагностика плеврита начинается с осмотра врача. У пациента даже визуально отмечаются асимметрия грудной клетки. Пораженная сторона отстает пи дыхании. Дыхание становится очень слабым, почти не прослушиваемым.

Чтобы диагностировать плеврит у взрослых, дополнительно назначают следующие обследования:

На основании симптомов плеврита и полученных диагностических данных уже ставится диагноз. Дальше в зависимости от этиологии, вида и тяжести заболевания доктор подбирает схему того, как лечить плеврит.

Лечение плеврита направлено на устранение первопричины его образования, а также на облегчение тяжелой симптоматики болезни. В случае с пневмонией подключают антибиотики, при ревматизме — нестероидные противовоспалительные препараты.

Чтобы устранить симптомы плеврита, подключают:

  • анальгетики;
  • сердечно-сосудистые средства;
  • лечебную физкультуру;
  • мочегонные препараты;
  • физиотерапию (после устранения выпота).

Если в полости плевры скопилась жидкость, то ее устраняют путем пункции и дренирования. Если в ходе диагностики был выявлен гной, то дополнительно плевральную полость промывают антисептиками.

В сложных случаях не обойтись без хирургического вмешательства.

При сухом остром плеврите пациенту необходим покой. Снять сильную боль можно горчичниками, теплыми компрессами или тугим бинтованием груди. Помните, перед применением каких-либо средств необходимо проконсультироваться со специалистом.

Прогноз при плеврите гнойного или онкологического типа неблагоприятный. Если заболевание протекает с образование выпота, то на его устранение потребуется не меньше 2-4 недель.

Те пациенты, которые переболели этим недугом, становятся на диспансерный учет. Их наблюдают в течение последующих двух-трех лет.

Чтобы не допустить рецидива и не испытывать тех самых мучительных болей при плеврите, необходимо:

  • отказаться от тяжелой и вредной работы;
  • избегать переохлаждений, ОРЗ, ОРВИ;
  • потреблять витаминизированное питание;
  • отказаться от курения.

Ведение здорового образа жизни, укрепление организма и иммунной системы помогают избежать в будущем плеврита легких.

Лечением плеврита занимаются профессиональные врачи АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга). Они помогут провести комплексную диагностику и подобрать эффективное лечение в каждом индивидуальном случае. Здесь работают фтизиатры, пульмонологи, ЛОРы и другие специалисты, с которыми вы сможете справиться с заболеванием быстро и без последствий.

Клиника расположена в центре Москвы недалеко от метро «Маяковская». Адрес: 2-й Тверской-Ямской переулок, 10 – в шаговой доступности (5 минут пешком) от станций метро «Белорусская», «Новослободская», «Тверская» и «Чеховская». Получить консультацию или оформить предварительную запись можно по телефону +7 (495) 775-73-60. Также заявки принимаются через электронную форму на сайте.

www.medicina.ru

Экссудативный плеврит — Обзор информации

Плевральный выпот — частое патологическое состояние, обусловленное многими причинами. Деление выпотов на транссудат и экссудат позволяет клиницисту выбрать необходимый перечень диагностических исследований для постановки диагноза.

Скопление экссудата обусловлено причинами, связанными непосредственно с плеврой. В данном случае отмечают нарушение баланса между продукцией плевральной жидкости и ее всасыванием. Механизм зависит от основного заболевания (например, затруднение оттока лимфы вследствие злокачественной инфильтрации).

Этиология эксудативного плеврита

Большинство причин обусловлено злокачественным и инфекционным процессом. Важную роль играет прием лекарственных препаратов. Далее перечислены основные причины.

• Частые причины экссудативного плеврального выпота:
— злокачественный процесс;
— парапневмонический выпот;
— инфаркт легких;
— ревматоидный артрит;
— мезотелиома.

• Менее частые причины экссудативного плеврального выпота:
— эмпиема плевры;
— туберкулез;
— СКВ;
— другие аутоиммунные нарушения;
— доброкачественный выпот при ас-бестозе;
— панкреатит;
— постинфарктный синдром (Дресслера);
— состояние после аортокоронарного шунтирования;
— абсцесс печени, селезенки, поддиафрагмальный абсцесс;
— разрыв пищевода;
— прием диуретиков на фоне сердечной недостаточности.

• Редкие причины экссудативного плеврального выпота:
— синдром желтых ногтей;
— хилоторакс;
— лекарственные препараты;
— саркоидоз;
— микозы;
— синдром Мейгса;
— гипотиреоз.

Диагностика эксудативного плеврита

В клинической практике плевральную жидкость с содержанием белка 35 г/л — экссудатом. При пограничных состояниях (содержание белка 25-35 г/л) используют критерии Лайта.

Эти критерии достоверно определяют более 99% экссудатов, однако около 20% транссудатов классифицируют как экссудаты. В сомнительных случаях определяют разницу между содержанием белка в сыворотке крови и плевральной жидкости (белковый градиент). Если градиент составляет >3,1 г/дл, то жидкость считают транссудатом.

Критерии Лайта при эксудативном плеврите:
• Отношение содержание белка в плевральной жидкости к содержанию его в сыворотке >0,5.
• Отношение активности ЛДГ в плевральной жидкости к ее активности в сыворотке крови >0,6.
• Активность ЛДГ в плевральной жидкости более 2/3 верхней границы ее нормы в сыворотке крови.

Плевральная жидкость служит экссудатом при наличии одного или нескольких вышеупомянутых критериев.

Эксудативный плеврит при инфаркте легких

Эмболия легочной артерии — частая патология, примерно в 30% случаев она ассоциирована с плевральным выпотом. В большинстве случаев выпот имеет малый объем и возникает с одной стороны, что приводит к сглаживанию реберно-диафрагмального угла на рентгенограмме грудной клетки.
Плевральная жидкость — экссудат, но иногда может быть транссудатом.

При наличии трудно диагностируемого экссудативного плеврального выпота следует исключить эмболию легочной артерии. Для этого лучше всего подходит высокочувствительный метод количественного определения D-димеров и КТ-ангиография легочных артерий.

Экссудативный плеврит - Обзор информации
dommedika.com

11. Экссудативный плеврит: этиология, клиника, диагностика, лечение.

Экссудативный плеврит — по­ражение плевры инфекционного, опухолевого или иного характера, протекающее с явлениями экссудации – образованием и накоплением выпота в плев­ральной полости.

Экссудативный плеврит (гидроторакс, выпотной плеврит) в клинической практике встречается как самостоятельное заболевание (первичный плеврит), однако чаще является следствием других легочных или внелегочных процессов (вторичный плеврит). Об истинной частоте плевральных выпотов судить сложно; предположительно экссудативный плеврит диагностируется не менее чем у 1 млн. человек в год. Экссудативным плевритом может осложняться течение значительного числа патологических процессов в пульмонологии, фтизиатрии, онкологии, кардиологии, ревматологии, гастроэнтерологии, травматологии. Скопление экссудата в плевральной полости часто отягощает течение основного заболевания и поэтому требует проведения специальных диагностических и лечебных мероприятий с привлечением пульмонологов и торакальных хирургов.

Классификация экссудативного плеврита

Экссудативные плевриты по своей этиологии делятся на инфекционные и асептические. С учетом характера экссудации плевриты могут быть серозными, серозно-фибринозными, геморрагическими, эозинофильными, холестериновыми, хилезными (хилоторакс), гнойными (эмпиема плевры), гнилостными, смешанными.

По течению различают острые, подострые и хронические экссудативные плевриты. В зависимости от локализации экссудата плеврит может быть диффузным или осумкованным (отграниченным). Осумкованные экссудативные плевриты, в свою очередь, подразделяются на верхушечные (апикальные), пристеночные (паракостальные), костнодиафрагмальные, диафрагмальные (базальные), междолевые (интерлобарные), парамедиастинальные.

Причины экссудативного плеврита

Большая часть инфекционных экссудативных плевритов является осложнением патологических легочных процессов. При этом около 80% случаев гидроторакса выявляется у пациентов с туберкулезом легких. Экссудативные плевриты реактивного характера могут наблюдаться при пневмониях, бронхоэктазах, абсцессах легких, поддиафрагмальном абсцессе. В ряде случаев экссудативный плеврит может являться следующей стадией сухого плеврита.

Таким образом, инфекционные экссудативные плевриты могут вызываться специфическими (микобактериями туберкулеза) и неспецифическими бактериальными возбудителями (пневмококком, стрептококком, стафилококком, гемофильной палочкой, клебсиеллой, синегнойной палочкой, брюшнотифозной палочкой, бруцеллой и др.), риккетсиями, вирусами, грибками, паразитами (эхинококком), простейшими (амебами), микоплазмой и т. д.

Асептические экссудативные плевриты развиваются на фоне самых различных легочных и внелегочных патологических состояний. Аллергические выпоты могут отягощать течение лекарственной аллергии, экзогенного аллергического альвеолита, постинфарктного аутоаллергического перикардита или полисерозита (синдрома Дресслера) и др. Экссудативные плевриты являются частыми спутниками диффузных заболеваний соединительной ткани — ревматоидного артрита, ревматизма, склеродермии, системной красной волчанки и др.

Посттравматические экссудативные плевриты сопровождают закрытую травму грудной клетки, перелом ребер, ранение грудного лимфатического протока, спонтанный пневмоторакс, электроожоги, лучевую терапию. Значительную группу экссудативных плевритов составляют выпоты опухолевой этиологии, развивающиеся при раке плевры (мезотелиоме), раке легкого, лейкозах, метастатических опухолях из отдаленных органов (молочной железы, яичников, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы).

Застойный экссудативный плеврит чаще этиологически связан с сердечной недостаточностью, тромбоэмболией легочной артерии. Диспротеинемические экссудативные плевриты встречаются при нефротическом синдроме (гломерулонефрите, амилоидозе почек, липоидном нефрозе), циррозе печени, микседеме и др. Ферментогенный экссудативный плеврит может развиваться при панкреатите. Причинами геморрагического плеврита могут служить авитаминозы, геморрагический диатез, заболевания крови.

Симптомы экссудативного плеврита

Выраженность проявлений экссудативного плеврита зависит от объема и скорости накопления выпота, тяжести основного заболевания. В периоде накопления экссудата беспокоят интенсивные боли в грудной клетке. По мере накопления выпота плевральные листки разобщаются, что сопровождается уменьшением раздражения чувствительных окончаний межреберных нервов и стиханием болей. На смену болям приходят тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, кашель рефлекторного генеза, одышка, заставляющая больного принимать вынужденное положение на больном боку.

Симптомы экссудативного плеврита усиливаются при глубоком дыхании, кашле, движениях. Нарастающая дыхательная недостаточность проявляется бледностью кожных покровов, цианозом слизистых оболочек, акроцианозом. Типично развитие компенсаторной тахикардии, снижение артериального давления.

Гидроторакс может сопровождаться фебрильной температурой, потливостью, слабостью. При экссудативных плевритах инфекционной этиологии отмечается ремитирующая лихорадка, озноб, выраженная интоксикация, головная боль, отсутствие аппетита.

Незначительное количество серозного экссудата может подвергаться самостоятельной резорбции в течение 2-3 недель или нескольких месяцев. Нередко после самопроизвольного разрешения экссудативного плеврита остаются массивные плевральные шварты (спайки), ограничивающие подвижность легочных полей и приводящие к нарушению вентиляции легких. Нагноение экссудата сопровождается развитием эмпиемы плевры.

При осмотре выявляется отставание пораженной половины грудной клетки (она увеличена в объеме, межреберные промежутки выбухают) от здоровой в акте дыхания.

Пальпаторно определяется ослабление голосового дрожания, поскольку колебания гасятся воспалительной жидкостью и не проходят на поверхность грудной клетки. При перкуссии над всей зоной поражения определяется тупой звук. Верхняя граница выпота располагается косо. Она получила название линии Эллиса-Дамуазо-Соколова. Поджатое экссудатом легкое принимает треугольную форму и дает притуплено-тимпанический звук при перкуссии. Другой треугольник, дающий тупой звук при перкуссии, располагается на противоположной стороне грудной клетки и представляет собой проекцию органов средостения, смещенных воспалительным выпотом.

Аускультативно над зоной экссудата дыхательные шумы не определяются; над проекцией поджатого легкого наблюдается бронхиальное дыхание.

При проведении рентгенологического исследования выпот определяется в виде гомогенного затемнения в нижних отделах легких, граница его расположена косо.

В биохимическом анализе крови отмечается диспротеинемия, повышение уровня сиаловых кислот, гаптоглобина, фибрина, серомукоида, появление СРБ.

Диагноз экссудативного плеврита подтверждается данными рентгенографии или рентгеноскопии легких, позволяющих выявить интенсивное гомогенное затемнение, смещение сердца в здоровую сторону. Для предварительного определения количества выпота целесообразно проведение УЗИ плевральной полости.

Обязательной диагностической процедурой при экссудативном плеврите является торакоцентез. Полученный при этом плевральный экссудат подвергается лабораторному (цитологическому, биохимическому, бактериологическому) исследованию, имеющему важное дифференциально-диагностическое значение. В ряде случаев для точной диагностики причин экссудативного плеврита прибегают к проведению компьютерной томографии легких (МСКТ, МРТ) после эвакуации жидкости.

При упорном течении экссудативного плеврита и массивном накоплении выпота показано выполнение диагностической торакоскопии (плевроскопии), проведение биопсии плевры под визуальным контролем с последующим морфологическим исследованием биоптата. Трансторакальная пункционная биопсия плевры обладает меньшей диагностической точностью.

Лечение и уход. Лечение больного с экссудативным плевритом должно включать соблюдение постельного режима, высококалорийное питание с достаточным содержанием в пище белков и витаминов; при болях — обезболивающие препараты.Как только уточнено основное заболевание (туберкулез, пневмония, диффузные болезни соединительной ткани и пр.), осложнившееся плевритом, назначают лекарственные средства, показанные при этом заболевании.

studfile.net

Экссудативный плеврит – особенности развития заболевания

Экссудативный плеврит – заболевание, которое является осложнением патологических процессов, протекающих в легких, соседних с плевральной полостью органах или всем организме, сопровождающееся образованием экссудата в плевральной полости. Его называют выпотным плевритом, гидротораксом. Впервые было описано в 19 веке, тогда же был испробован и активно использовался дренаж, как метод лечения.

Количество больных экссудативным плевритом выросло, потому как выросло число заболеваний дыхательной системы, которые к нему приводят. Также причиной появления экссудата могут быть ревматологические, кардиологические, онкологические заболевания.

Патогенез

Каждое легкое окутано серозной оболочкой, которая называется плеврой. Один её листок – висцеральный выстилает непосредственно легкое с бронхами, сосудами и нервами. Второй – париетальный окутывает внутренние стенки грудной клетки, наружную часть средостения. Между собой они образуют щель, которая называется плевральной полостью.

В норме в ней находится немного жидкого содержимого, которое необходимо для скольжения листков друг по другу при совершения акта дыхания.

Эта жидкость в своем составе содержит такие вещества:

  • Белок, концентрация и состав которого сходен с интерстициальной жидкостью.
  • Клетки мезотелия, из которых состоит плевральная оболочка.
  • Макрофаги.
  • Лимфоциты.
  • Тяжелые молекулярные белки.

Плевральная жидкость продуцируется из системного крово- и лимфотока под действием онкотического и атмосферного давления. Обратное всасывание происходит через стомы париетального листка плевры. Несмотря на то, что в течение часа продуцируется около 100 мл жидкости, вся она практически всасывается обратно. Остается только 1мл, который равномерно распределяется между листками, образуя пленку толщиной не более 10 мкм.

При воспалительном процессе в плевре нарушается всасывание жидкости за счет нарушения ее архитектоники, что является главным механизмом скопления экссудата. Может наблюдаться односторонний или двусторонний экссудативный плеврит, объем жидкости может достигать 4 литров.

Для правильной диагностики и выбора тактики лечения важно понять, какого характера жидкостное содержимое скопилось в плевральной полости. Это может быть транссудат(так называемая отечная жидкость) или экссудат (обычный, фиброзно-гнойный). Сдавливается легкое и нарушается газообмен. Средостение смещается от нормальной оси, вызывая расстройство дыхания и кровообращения.

Причины

К появлению экссудата в плевральной полости могут приводить такие патологические процессы:

  • Туберкулез (до 13% случаев).
  • Пневмония (до 45% случаев).
  • Бронхоэктазы.
  • Абсцесс легкого.
  • Альвеолит, в том числе аллергического характера.
  • Поддиафрагмальный абсцесс.
  • Перикардит.
  • Синдром Дресслера.
  • Ревматоидный артрит.
  • Системная красная волчанка.
  • Склеродермия.
  • Осложнения лекарственной аллергии.
  • Открытые и закрытые травмы грудной клетки.
  • Лучевая терапия.
  • Поражение электрическим током.
  • Лейкоз.
  • Рак плевры.
  • Рак легкого (от 15 до 50% случаев).
  • Рак органов ЖКТ – желудка, пищевода, поджелудочной железы.
  • Запущенный рак молочной железы (до 48% всех случаев)
  • Тромбоэмболия легочной артерии.
  • Левожелудочковая недостаточность (до 58% случаев).
  • Амилоидоз внутренних органов.
  • Гломерулонефрит.
  • Цирроз печени.
  • Панкреатит.
  • Заболевания крови.

Классификация

По причине возникновения выделяют плеврит:

  • Инфекционный.
  • Асептический.
  • Посттравматический.
  • Застойный.
  • Геморрагический.
  • Опухолевый.
  • Ферментогенный.
  • Диспротеинемический.

По течению экссудативный плеврит бывает:

По расположению экссудата:

  • Диафрагмальный.
  • Междолевой.
  • Пристеночный.
  • Апикальный (верхушечный).
  • Парамедиастинальный.
  • Костнодиафрагмальный.
  • Отграниченный.
  • Диффузный.

По составу экссудата:

  • Серозный.
  • Фибринозно-серозный.
  • Гнойный или гнилостный.
  • Геморрагический.
  • Эозинофильный.
  • Холестериновый.
  • Хилезный.
  • Смешанный.

Клинические проявления

Они зависят от характера и количества жидкости. На начальном этапе появляются сильные боли в боку. С увеличением объема жидкости расстояние между листьями увеличивается, при этом раздражение межреберных нервов становится меньше, а соответственно уменьшается интенсивность болей, они постепенно сменяются чувством тяжести. При этом нарастает одышка, за счет сдавления легкого, возникает кашель. При движениях они усиливаются, присоединяется тахикардия. Артериальное давление обычно понижено.

Если экссудат инфекционный, то к описанным симптомам присоединяется интоксикация – повышение температуры, озноб, потливость, слабость, потеря аппетита, головная боль и боли в суставах.

Дыхательная недостаточность нарастает, кожные покровы бледнеют, появляются явления цианоза. Больной принимает вынужденное положение на больном боку, в других позах дышать ему очень тяжело.

Малое количество жидкости может самостоятельно рассосаться в течение 2 недель. При воспалительном характере экссудата в нем содержатся волокна фибрина, которые могут образовывать спайки. Все это провоцирует нарушение функции дыхания.

Диагностика

Постановка диагноза происходит на основании осмотра и характерных жалоб. Используются лучевые методы, общеклинические и специфические лабораторные анализы экссудата и крови, микробиологическое исследование, специальные тесты. Информативным методом является перкуссия и аускультация. На пораженной стороне определяется ослабленное голосовое дрожание, наблюдается тупой звук, ограниченный линией Дамуазо. Также при перкуссии живота в области нижней границы ребер на пораженной стороне звук будет тупой.

При выслушивании дыхания на пораженной стороне отмечается значительное его ослабление над проекцией скопившейся жидкости. Часто оно и вовсе не выслушивается.

Наиболее важным и информативным методом является рентгенография и КТ. Большие скопления жидкости видны в прямой проекции как тотальные затемнения. Также отчетливо видно смещение средостения и сердца в здоровую сторону. Выпоты небольшого объема и неспецифической локализации могут быть обнаружены только в боковых проекциях. Дополнить клиническую картину поможет УЗИ плевральной полости, на котором точно видна локализация и объем жидкости. Самым же информативным методом на сегодняшний день является КТ.

Важным диагностическим этапом является исследование экссудата, который даст полное понимание причины его скопление и выбора тактики лечения. Забор осуществляется во время плевральной пункции или торакоцентеза. Помимо диагностической эта манипуляция носит и лечебный характер. После нее пациенту становится значительно легче дышать.

В первую очередь определяют фракции клеток крови:

  • Большое количество нейтрофилов говорит о неспецифическом воспалительном процессе.
  • Большое число лимфоцитов – воспалительный процесс специфический.

Биохимическое исследование предполагает определение кислотности (рН), ЛДГ, глюкозы, уровня белка и холестерина, фосфатов и пр.

Дифференцировка экссудата и транссудата выполняется по критерию Лайта, в экссудате белка больше чем 0,5 г/л.

Используют также спирографию и спирометрию для исследования функции внешнего дыхания, общие анализы крови и мочи для определения общего состояния организма и прочие дополнительные обследования для диагностики основного заболевания.

Лечение

Тактика основана на результатах диагностики характера экссудата, выявлении и устранении первопричины экссудативного плеврита. Первым методом является пункция и удаление жидкости, чтобы облегчить состояние больного. Это особенно важно, если количество ее большое. При этом уменьшается одышка, уходит тахикардия, снижается температура и проявления интоксикации.

В зависимости от состава экссудата назначается медикаментозная терапия для лечения основного заболевания. При инфекционном бактериальном процессе назначают мощную антибиотикотерапию, при аутоиммунных заболеваниях – гормональные препараты, при онкологических процессах – химиотерапию, при туберкулезе – специфические химиопрепараты и т.д.

Для улучшения состояния больного проводят лечение противовоспалительными средствами, болеутоляющими, противоотечными, антигистаминными, противокашлевыми, витаминами.

На стадии выздоровления эффективно использование методов физиотерапии:

  • Кислородотерапия.
  • Массаж.
  • Дыхательная о общая гимнастика.
  • Парафинотерапия.
  • Электрофорез.

При осложненном экссудативном плеврите показано хирургическое лечение, которое также зависит от характера и первопричины заболевания.

Осложнения

Большое количество жидкости при плеврите способно вызвать нарушение гемодинамики вследствие сердечной недостаточности. Также оно приводит к дыхательной недостаточности. Гнойный плеврит часто переходит в эмпиему плевры, может стать причиной сильной интоксикации или присести к развитию сепсиса.

Профилактика и прогноз

Профилактические мероприятия при данном заболевании, т.к. оно вторично – своевременное лечение первопричины. Профилактикой посттравматического плеврита является соблюдение правил ОБЖ.

Чтобы не допустить постпневматического плеврита рекомендуется укреплять организм, закаляться, полноценно питаться. Это будет способствовать тому, что простудные заболевания не будут осложняться бронхитами и пневмониями, а последние будут легче поддаваться лечению и не переходить в плеврит.

Экссудативный плеврит - Обзор информации
respimed.ru

Экссудативный плеврит: причины, симптомы, диагностика и лечение

  • 22 Июня, 2018
  • Пульмонология
  • Валентина Лексикова

Плеврит экссудативный — это патологический процесс, имеющий опухолевый, инфекционный и другой характер, затрагивающий плевральные листки и сопровождающийся явлением экссудации, то есть патологическим накоплением жидкости внутри плевральной полости.

Анатомия плевральной полости

Дабы разобраться, что это такое — экссудативный плеврит, необходимо изучить особенности строения плевральной полости.

Итак, плевральная полость — своеобразный замкнутый карман, формируемый листками плевры (висцеральным и париетальным), что являются выстилкой грудной клетки изнутри и легких. Здоровая полость плевры всегда содержит малый (1-10 мл) объем жидкости, необходимой для беспрепятственного скольжения листков во время дыхания и сцепления поверхностей. За час париетальной плеврой продуцируется порядка 100 мл такой жидкости, однако в норме она практически полностью всасывается кровеносными и лимфатическими капиллярами плевральных листков, а потому в плевральном пространстве жидкости практически нет.

В случае экссудативного плеврита объем выпота значительно превосходит абсорбционный потенциал плевры, вследствие чего невсосавшаяся жидкость накапливается в плевральном пространстве.

Общие сведения

Диагностируется экссудативный плеврит (также именуемый гидротораксом или выпотным плевритом) примерно у 1 млн пациентов за год. Данный недуг может осложнять течение многих заболеваний у пациентов онкологических, пульмонологических, ревматологических, фтизиатрических, гастроэнтерологических, травматологических отделений.

Наличие выпота в плевральном пространстве часто утяжеляет течение основной болезни, а потому нуждается в проведении особых диагностических и терапевтических мероприятий, проводимых пульмонологами или торакальными хирургами.

Классификация

Плеврит экссудативный может быть:

  • первичным (если диагностируется как отдельная нозология);
  • вторичным (если представляет собой следствие иных легочных либо внелегочных патологий).

Кроме того, недуг подразделяется в соответствии с видом накапливающейся жидкости:

  • гнойный;
  • фиброзно-серозный;
  • гнилостный;
  • геморрагический.

В течение процесса различают несколько фаз:

  • экссудация (постепенное скопление выпота);
  • стабилизация (процесс останавливается, и объем экссудата более не меняется);
  • резорбция (экссудат постепенно (до 3 недель) рассасывается).
  • левосторонний экссудативный плеврит;
  • двусторонний;
  • правосторонний.

Также в соответствии с распространенностью процесса болезнь подразделяют на диффузную либо осумкованную (ограниченную) формы. Соответственно расположению выпота, ограниченная форма, в свою очередь, делится на:

  • апикальную (верхушечную);
  • базальную (диафрагмальную);
  • парамедиастинальную;
  • паракостальную (пристеночную);
  • интралобальную (междолевую);
  • костодиафрагмальную.

В зависимости от присутствия/отсутствия инфекционного агента:

Этиология инфекционных плевритов

Экссудативный плеврит может быть вызван:

  • вирусами;
  • риккетсиями;
  • бактериями (палочка гемофильная и синегнойная, стафилококк, бруцелла, клебсиелла, пневмококк и другие);
  • грибками;
  • микобактериями туберкулеза;
  • паразитами (например, эхинококк);
  • простейшими (амеба).

Наиболее частой причиной недуга выступают разнообразные пневмонии и туберкулез, чуть реже причиной становятся поддиафрагмальные абсцессы и бронхоэктазы.

Причины неинфекционной формы

Причины экссудативного плеврита асептического характера кроются в следующих патологиях:

  • острый панкреатит;
  • системные заболевания (РА, СКВ и др);
  • периодическая болезнь;
  • почечная хроническая недостаточность;
  • васкулиты системные;
  • диатез геморрагический;
  • инфаркт легкого вследствие ТЭЛА;
  • злокачественные новообразования (например, мезотелиома либо метастазирование в плевру таких опухолей, как рак яичника — синдром Мейгса, лимфосаркома, гемобластозы, лимфогранулематоз и другие);
  • ИМ (синдром Дресслера — плеврит после инфаркта миокарда);
  • разнообразные травмы в районе грудной клетки (операции, переломы ребер и так далее)

При этом чаще всего к плевритам приводят новообразования и системные болезни.

Патогенез экссудативного плеврита при инфекции

Основное условие возникновения данной патологии — попадание инфекции в полость плевры. Произойти это может несколькими путями:

  • лимфогенная либо гематогенная передача;
  • проникновение возбудителя извне при открытых (проникающих) ранах и операциях;
  • прямой переход возбудителей из очага, располагающегося в ткани легкого (туберкулез, абсцессы, пневмония и так далее).

Попавшая в плевральную полость инфекция вызывает воспалительный процесс в плевральных листках. При этом провоцирующими факторами выступает снижение местного и/или общего иммунитета, предварительная сенсебилизация (туберкулез).

На протяжении первых суток развития процесса лимфатические капилляры расширяются, возрастает сосудистая проницаемость, плевра отекает, появляется умеренный выпот. Если количества выпота мало, а лимфатические капилляры функционируют нормально, то жидкая составляющая выпота быстро абсорбируется, а на плевральных листках оседает оставшийся фибрин, то есть формируется сухой плеврит.

В случаях же выраженного воспаления имеют место следующие процессы:

  • резкое увеличение проницаемости сосудов плевральных листков с образованием большого объема экссудата;
  • вследствие присутствия в патологической жидкости белка возрастает онкотическое давление в плевральном пространстве;
  • сдавливание лимфатических капилляров и перекрытие их пленкой из фибрина;
  • преобладание экссудации над абсорбцией выпота.

Под воздействием этих факторов и развивается экссудативный плеврит.

Патогенетические особенности неинфекционного плеврита

В основе травматических асептических плевритов лежит реакция плевральных листков на разлившуюся кровь либо прямое их повреждение, например, сломанными ребрами.

Плеврит как следствие системных патологий (в том числе васкулитов) развивается через аутоиммунные механизмы и генерализованное повреждение сосудов.

Ферментативный плеврит вызван разрушающим действием ферментов поджелудочной, попадающих в полость по лимфатическим капиллярам сквозь диафрагму на плевру.

В случае инфаркта легкого, развившегося после ТЭЛА, плеврит развивается из-за распространения асептического воспаления на плевру с пораженного легкого.

Основа плеврита при ХПН (хронической почечной недостаточности) — раздражение плевры уремическими токсинами.

Патогенез плеврита после ИМ (так называемый синдром Дресслера после инфаркта миокарда) заключается в реализации аутоиммунных механизмов.

Канцероматозные плевриты возникают вследствие непосредственного воздействия на плевральные листки продуктов обмена новообразования и блокады лимфатического оттока опухолью либо ее метастазами.

Клиническая картина

Интенсивность клинических проявлений недуга обусловлена тяжестью болезни (самым тяжелым является туберкулезный гидроторакс), скоростью и объемом экссудации.

Типичными для экссудативного плеврита симптомами являются слабость и скорая утомляемость, сухой кашель, синюшность кожи, ощущение тяжести на пораженной стороне, ощущение недостатка воздуха, паника.

Частота сердечных ударов становится больше, вероятно возникновение аритмий.

Вследствие недостатка кислорода вены в районе шеи набухают, пациент принимает характерное вынужденное положение. Как правило, больной лежит на стороне поражения. Там, где скапливается экссудат, хорошо просматриваются ребра.

Основные симптомы

Присутствующая при данном недуге боль имеет различную интенсивность: от умеренной до острой невыносимой.

У пациентов учащается дыхание, которое становится поверхностным.

Кашель вначале сухого характера, с прогрессированием болезни меняется на влажный.

Одышка при экссудативном плеврите нарастает постепенно по мере накопления выпота.

Если процесс односторонний, грудная клетка выпячивается на пораженной стороне, то есть приобретает асимметричность. В случае двустороннего поражения выпячиваются обе половины.

Кроме того, обращает на себя внимание изменение оттенка слизистых и кожи — они становятся синюшными.

Помимо характерных признаков, экссудативный плеврит может сопровождаться и неспецифическими симптомами: гипертермией, слабостью, усиленной потливостью, потерей аппетита.

В случаях, когда экссудат накопился не только в полости плевры, но и в полости средостения, шея и лицо пациента отекают, возникает дисфагия (то есть нарушается глотание) и изменяется тембр голоса.

Диагностические мероприятия

В случае появления малейших проявлений гидроторакса пациент должен без промедления обратиться к доктору. Прежде чем приступить к терапии, больному предложат пройти ряд обследований с целью выявления причины недуга.

  • Осмотр. Первично врач заметит цианоз, тахипноэ, вынужденное положение пациента, отставание половины грудной клетки при дыхании, если процесс односторонний (например, правосторонний экссудативный плеврит). Во время аускультации в зоне гидроторокса привычные дыхательные шумы не определяются, а присутствует шум плеска. При перкуссии пораженного легкого — притупление в нижнем отделе. Наиболее угрожающим признаком является смещение сердца на здоровую сторону. Такое состояние возникает при большом объеме выпота и чревато перегибом полой нижней вены и, как следствие, нарушением сердечного кровоснабжения.
  • Рентген при экссудативном плеврите — одна из наиболее информативных методик диагностики. При этом в легких визуализируется значительное затемнение нижних отделов.
  • Торакоскопия.
  • УЗИ полости плевры.
  • Торакоцентез. Показан всем больным с предположительным диагнозом «экссудативный плеврит». При этом доктора извлекают небольшую часть экссудата, необходимую для дальнейшего биохимического, бактериологического и цитологического анализа.
  • КТ легких.
  • Биохимия крови.

Терапия

Лечение плеврита экссудативного прежде всего подразумевает устранение накопившегося экссудата и терапию основной патологии, спровоцировавшей появление гидроторакса.

В случае скопления значительного объема экссудата выполняют обязательное дренирование полости. Специальный дренаж ставят на уровне пятого-шестого межреберья. Данная методика относится к хирургическим манипуляциям, при этом патологическая жидкость устраняется из плевры полностью, благодаря чему сразу же уходит ряд симптомов, таких как температура, одышка, набухание вен шеи и другие.

В соответствии с основным диагнозом прописывается этиотропное медикаментозное лечение экссудативного плеврита.

Так, если появление плеврита связано с туберкулезом, пациенту предписаны туберкулостатики, при инфекциях — антибактериальные средства, новообразованиях — противоопухолевые лекарства, гормонотерапия и так далее.

Следующим этапом в лечении данного недуга является назначение симптоматической терапии, то есть доктор прописывает средства, купирующие основные проявления болезни:

  • анальгетики;
  • десенсебилизирующие препараты;
  • мочегонные;
  • противокашлевые;
  • антипиретики и другие.

Хороший положительный эффект дает и физиотерапия. При отсутствии противопоказаний пациенту прописывают электрофорез и парафинотерапию.

Прогнозы

Экссудативный плеврит, являющийся следствием неспецифических патологий легких, даже в случае затяжного течения чаще всего имеет благоприятный прогноз. У некоторых пациентов массивные спайки плевральных листков приводят к возникновению дыхательной недостаточности.

Если плеврит является следствием туберкулеза, пациент находится под диспансерным наблюдением у фтизиатра.

Экссудативный плеврит опухолевой природы имеет неблагоприятные прогнозы для дальнейшей жизни больного.

Профилактические меры

Профилактика экссудативного плеврита сводится к адекватной и своевременной терапии фоновых патологий, стимуляции иммунитета, избеганию травматизации и переохлаждения.

Экссудативный плеврит - Обзор информации
sammedic.ru

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: