Бронхиальные карциноиды

КАРЦИНОИД

Карциноид (греч. karkinos краб, рак + eidos вид; син.: аргентаффинома, карциноидная опухоль) — нейроэпителиальная, в большинстве своем доброкачественная опухоль различной локализации.

Карциноид локализуются преимущественно в жел.-киш. тракте: до 90% их обнаруживают в червеобразном отростке (рис. 1), реже в желудке, тонкой (рис. 2), толстой и прямой кишках. Кроме того, Карциноид может локализоваться в бронхах (рис. 3), поджелудочной железе, печени, желчном пузыре, предстательной железе, яичках и яичниках, мочеточниках, брыжейке и других органах. Карциноиды — относительно редкие, медленно растущие опухоли.

Термин «карциноид» предложен Оберндорфером (S. Oberndorfer) в 1907 г. для обозначения опухоли кишечника, имеющей сходство с карциномой, но обладающей меньшей злокачественностью, чем рак этой же локализации. Первоначальное значение термина, характеризующее промежуточное положение этой группы опухолей, не утрачено. Имеющиеся в литературе факты не противоречат представлению о К. как об опухоли с многолетним и относительно доброкачественным течением (особенно для некоторых локализаций), но потенциально злокачественной и в том или ином проценте случаев постоянно обнаруживающей это качество. Поэтому нельзя принять изредка употребляемый термин «малигнизированный карциноид», а также безоговорочное включение К. в группу доброкачественных опухолей.

Морфология

Макроскопически Карциноид представляет собой плотное округлое опухолевое образование, редко превышающее 2 см в диаметре, на разрезе Желтоватого цвета. Опухоль бывает одиночной или множественной.

В случаях распространения опухоли оно происходит по кровеносным и лимф, путям: чаще всего К. метастазируют в регионарные лимфатические узлы и печень, однако описаны метастазы в кости, головной мозг, плевру и легкие, селезенку и др.

Клиническая картина

Клинически Карциноиды разделяют на спокойно текущие (немые) и К. с эндокринными проявлениями; биол, активностью обладают и клетки метастатических узлов. В этом случае имеет место так наз. карциноидный синдром — комплекс клин, проявлений, связанных с выделением клетками опухоли прежде всего серотонина (см.), а также гистамина (см.) и кининов (см.). Активность К. и его метастазов оценивается по содержанию серотонина в крови и его метаболита — 5-оксииндолилуксусной к-ты в моче. Содержание гистамина в крови и моче больных, в особенности при К. желудка, бывает значительно повышенным.

Постоянные или длительно наблюдаемые симптомы также имеют в основном характер кожных, сердечнососудистых проявлений и энтеропатий. Расширение поверхностных сосудов кожи, сопровождаемое отечной инфильтрацией, может привести к образованию телеангиэктазий на лице и других частях тела. На поздних стадиях заболевания, сопровождаемого карциноидным синдромом, наблюдается пигментация кожи, свойственная больным пеллагрой. Весьма характерная особенность карциноидного синдрома — повреждение эндокарда трехстворчатого и легочного клапанов сердца, приводящее к стенозу легочной артерии и недостаточности трехстворчатого клапана. Это поражение развивается только при длительном течении заболевания как результат эндокринно-метаболической активности К. Нередко у больных возникают явления психического возбуждения.

Карциноид жел.-киш. тракта также могут проявляться симптомами, свойственными карциноидному синдрому, но выраженными несравненно слабее и протекающими в виде отдельных приступов. Эти К. часто являются находкой на секции, при аппендэктомии.

При локализации в червеобразном отростке К. сопровождается симптомами хронического или острого аппендицита (см.), а в случаях крупного К. тонкой кишки могут развиться явления кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника). При локализации К. в бронхе может развиться ателектаз легкого, наблюдаются кровотечения.

Лечение

Лечение оперативное. Удаление первичной опухоли показано даже при наличии метастазов. В этом случае применяется послеоперационная химиотерапия в сочетании с симптоматическим лечением.

Бронхиальные карциноиды
xn--90aw5c.xn--c1avg

Бронхиальные карциноиды

Основным методом лечения больных с карциноидом легкого является хирургический, причем приоритет отдают органосохраняющим оперативным вмешательствам в виде лобэктомии, часто с резекцией и пластикой бронхов. При отсутствии перибронхиального компонента возможно выполнение изолированной резекции бронхов с формированием моно- или полибронхиальных анастомозов и сохранением всего легкого. При наличии ножки эндобронхиального типичного карциноида применяют эндоскопическое удаление опухоли с помощью лазера Nd-YAG или аргоноплазменной коагуляции. Показания к этому методу лечения ограничены (узкое основание опухоли, инвазия в пределах слизистого и подслизистого слоев, функциональная полноценность легочной паренхимы) [3, 6].

Материал и методы

Торакальное отделение МНИОИ им. П.А. Герцена располагает опытом лечения 298 больных с карциноидом легкого, в том числе типичный карциноид был у 184, атипичный — у 114. Заслуживает внимания, что у 25 больных с карциноидом бронха удалось выполнить изолированную резекцию бронха (ов) с наложением моно- или полибронхиального анастомоза и сохранением всего легкого. Такие операции мы называем «сверхорганосохраняющими». Возраст больных от 19 до 64 лет (в среднем 32,4 года). Мужчин было 10, женщин — 15. Карциноид локализовался в левом главном бронхе у 5 больных, в правом главном у 7, в промежуточном у 7, в устье верхнедолевого бронха справа у 2, в устье верхнедолевого слева у 2, в нижнедолевом бронхе справа у 1 и напротив устья среднедолевого бронха у 1 больного (рис. 1).

У 12 (48%) больных при компьютерно-томографическом исследовании органов грудной клетки выявлены симптомы нарушения бронхиальной проходимости в виде гиповентиляции или ателектаза соответствующей доли легкого. В соответствии с международной классификацией рака легкого по системе TNM седьмого пересмотра опухоли T1aN0M0, IA стадия была установлена у 8 больных, T2aN0M0, IB стадия — у 16, T3N0M0, IIB стадия — у 1 больного. В анамнезе у 18 (72%) больных имелись указания на перенесенную пневмонию, частые обострения хронического бронхита и бронхиальную астму, по поводу чего они неоднократно обращались за медицинской помощью к терапевтам и пульмонологам.

Первым этапом 20 (80%) больным нами было выполнено бронхоскопическое удаление экзофитного компонента опухоли, включавшее в свою очередь также 2 этапа: 1) лазерную коагуляцию в режиме 20—25 Вт с целью тромбоза кровеносных сосудов и уменьшения кровоточивости тканей; 2) удаление основной массы экзофитного компонента опухоли с помощью лазерной деструкции, испарения или тотальной электроэксцизии петлей.

Цели удаления экзофитного компонента опухоли были следующими:

1) реканализация просвета соответствующего бронха с последующей оценкой жизнеспособности легочной ткани при необходимости проведения противовоспалительного лечения;

2) проведение эндобронхиального УЗИ для оценки глубины инвазии опухоли в стенку бронха и перибронхиального компонента;

3) полноценное морфологическое, в том числе иммуногистохимическое, исследование;

4) уточнение локализации основания и распространения опухоли для планирования варианта бронхопластической операции (рис. 2).

Эндобронхиальная ультрасонография выполнена 9 (36,0%) больным для оценки глубины инвазии карциноидной опухоли в стенку бронха и наличия перибронхиального компонента.

Диагноз карциноидной опухоли с уточнением гистологического подтипа (типичный, атипичный) был установлен у всех больных до основного этапа оперативного вмешательства. Типичный карциноид на основании данных морфологического исследования диагностирован у 23 (92%), атипичный — у 2 (8%) больных. Двое больных были оперированы по поводу рецидива карциноида: один — после окончатой резекции левого главного бронха в больнице по месту жительства, другой — через 18 мес после эндоскопического удаления карциноидной опухоли проксимального отдела левого главного бронха в МНИОИ.

Во время операции выполняли контрольную фибробронхоскопию для санации трахеи и бронхов и контроля сформированного межбронхиального анастомоза. В послеоперационном периоде это исследование проводили по показаниям только при наличии рентгенологических признаков возможного нарушения бронхиальной проходимости, а также накануне выписки для контроля состоятельности межбронхиальных анастомозов (рис. 5).

После окончания лечения контрольное обследование проводили каждые 3 мес. Общую выживаемость определяли как период от даты проведения второго этапа хирургического лечения до даты смерти или даты последнего обследования.

Результаты

Все больные, за исключением одного, живы в сроки от 8 до 276 мес без признаков рецидива и прогрессирования опухолевого процесса. Медиана наблюдения составила 92 мес. Один больной умер в возрасте 56 лет через 8 лет после операции от инфаркта миокарда. Общая 5- и 10-летняя выживаемость составила 100 и 96% соответственно. При эндоскопическом исследовании области межбронхиального анастомоза признаки рубцового сужения отмечены у одного больного через 10 мес после операции, по поводу чего ему проведены сеансы эндоскопического лечения с хорошим результатом.

Обсуждение

Отношение к подобным операциям неоднозначно по нескольким причинам: 1) техническая сложность (особенно при формировании полибронхиальных анастомозов); 2) необходимость тщательного предоперационного обследования и планирования операции; 3) кажущаяся сомнительной онкологическая радикальность.

Мы всегда выполняем изолированную резекцию бронха со стандартным объемом медиастинальной лимфаденэктомии, который без труда осуществим при препаровке элементов корня доли/легкого как этап подготовки к бронхопластике. По нашему мнению, после наложения межбронхиальных анастомозов линию швов целесообразно укрывать плеврожировым или выкроенным из межреберной мышцы лоскутом на сосудистой ножке для профилактики несостоятельности швов и формирования бронхиальной фистулы. Мы не зафиксировали признаков несостоятельности швов межбронхиального анастомоза ни у одного больного.

Важным этапом является тщательная предоперационная подготовка к изолированной резекции бронха (ов) при наличии воспалительных изменений в потенциально сохраняемой легочной ткани. Наш опыт двухэтапного хирургического лечения с эндоскопическим удалением экзофитного компонента опухоли позволил купировать воспалительные изменения у всех больных, уточнить степень дифференцировки и глубину инвазии опухоли, а также тщательно планировать вариант реконструкции бронхов в зависимости от локализации основания опухоли. У всех больных инвазия опухоли в хрящ или за пределы стенки бронха не позволила ограничиться только эндоскопическим удалением опухоли. Тем не менее В.В. Соколов и соавт. [3] обладают опытом эндоскопического лечения при карциноиде бронха у 21 больного с благоприятными отдаленными результатами.

Отдаленные результаты изолированной резекции бронха с сохранением всей легочной паренхимы хорошие. В отдаленном периоде умер только один больной от причин, не связанных с опухолевым процессом. Признаков рецидива заболевания мы также не отметили в сроки наблюдения свыше 10 лет. Наши данные полностью совпадают с результатами, полученными K. Nowak и соавт. [15], которые после изолированной резекции бронха по поводу карциноида у 13 больных отметили 100% 5-летнюю выживаемость со средним сроком наблюдения 6,5 года. Только у одного больного выявлен рецидив (tumourlet — «опухолька») через 5 лет в контралатеральном легком после изолированной резекции бронха с атипичным карциноидом, по поводу чего проведено эндоскопическое лечение.

Таким образом, изолированная резекция бронха (ов) с формированием моно- или полибронхиального анастомоза, особенно при локализации опухоли в главном бронхе, является альтернативой пневмонэктомии и не уступает по эффективности резекционным вариантам операций.

Бронхиальные карциноиды
www.mediasphera.ru

ВЕСТНИК МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Informo, ergo sum!

Московского
Онкологического
Общества

ТЕРМИН «КАРЦИНОИД» ЕЩЕ В 2000 Г. ЗАМЕНЕН ОПРЕДЕЛЕНИЕМ «ЭНДОКРИННАЯ ОПУХОЛЬ» (ЭКСПЕРТЫ ВОЗ).
ЗАМЕНА УСТАРЕВШИХ СВЕДЕНИЙ НОВЫМИ ПРЕДСТАВЛЕНИЯМИ УСПЕШНО ПРОДОЛЖАЕТСЯ ВПЛОТЬ
ДО НАШИХ ДНЕЙ!

ЗАСЕДАНИЕ 572
состоится во вторник 18 ноября 2010 г. в 17:00
в конференц-зале клиники Российского онкологического
научного центра им. Н.Н. Блохина

Президиум: проф. А.И. Пачес, проф. В.А. Горбунова, проф. А.Х. Трахтенберг

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ.
2) НОВООБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИГРУДНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
(КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ)

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.
ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Пикин О.В.,
Соколов В.В., Бойко А.В., Колбанов К.И.
(МНИОИ им. П.А. Герцена)

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ, ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОГНОЗА НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВНУТРИГРУДНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Смирнова Е.А., Горбунова В.А., Унгиадзе Г.В., Мачаладзе З.О., Кононец П.В., Орел Н.Ф.,
Алексеева Т.Р., Маркович А.А., Волова Н.А., Чекини А.К.
(РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

ОБЩЕСТВО В ЛИЦАХ

В Московском Онкологическом обществе состоит одна тысяча специалистов. Около ста из них обычно присутствует в зале заседаний. «Вестник Общества» и фотогруппа РОНЦ находят этому многочисленные и убедительные подтверждения. В ответных порывах специалисты-онкологи все чаще обращаются в редакцию с просьбами опубликовать фото-свидетельства их общественной активности.

Идя навстречу этим пожеланиям, «Вестник» приложит должные усилия для публикации материалов из архивов и анналов, а также проведет дополнительные фотосессии для особо заинтересованных действительных членов Общества.

На фото: Рабочие моменты заседаний Общества.
Снимки С.А. Иванушкина (фотогруппа РОНЦ; т. 324-6369).

ТРУДЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY
№ 572 (November 18, 2010)

NEURO-ENDOCRINE THORACIC TUMORS
(CLINICAL FEATURES, DIAGNOSTIC PROCEDURES,
MANAGEMENT AND PROGNOSIS)

Report-1: NEURO-ENDOCRINE LUNG TUMORS. CLINICAL FEATURES, DIAGNOSTICS AND MANAGEMENT. By Prof. A. Trahtenberg, Prof. G. Frank, Dr. O. Pikin, Prof. V. Sokolov, Prof. A. Boiko, Dr. K. Kolbanov (The P.A. Hertzen Moscow Research Institute of Oncology).

Report-2: CURRENT STATUS IN DIAGNOSTICS, TREATMENT, DETERMINATION OF PROGNOSIS IN PATIENTS WITH NEURO-ENDOCRINE THORACIC TUMORS. By Prof. M. Davydov, Prof. B. Polotsky, Prof. E. Smirnova, Prof. V. Gorbunova, Dr. A. Chekini et al. (The N.N. Blokhin Russian Cancer Research Center).

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.
ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Пикин О.В.,
Соколов В.В., Бойко А.В., Колбанов К.И.
(МНИОИ им. П.А. Герцена)

Среди нейроэндокринных опухолей (HЭО) легких выделяют, согласно Международной гистологической классификации*), карциноид (типичный и атипичный), а также нейроэндокринный крупноклеточный и мелкоклеточный рак.

1. Карциноид выявляется у 3-5% оперированных по поводу новообразований легких. В отличие от рака легкого при карциноидах не выявлено четкой взаимосвязи с курением и воздействием канцерогенов (хотя отмечено, что у курящих пациентов преобладает (64-80%) атипичный тип карциноида). Благодаря высоким показателям выживаемости карциноиды рассматривались как доброкачественные новообразования.

Карциноид может локализоваться и в легочной паренхиме и в бронхах, что, по аналогии с раком легкого, предопределяет выделение для этой опухоли центральной и периферической клинико-анатомических форм. По отношению к стенке бронха карциноид характеризуется экзофитным, эндофитным и смешанным типами роста. При центральной форме карциноида течение болезни бессимптомно в каждом четвертом случае, в каждом втором отмечается кровохарканье, что обусловлено выраженной васкуляризацией опухоли. Клинические проявления определяются уровнем поражения бронха, степенью нарушения легочной вентиляции. Типичный карциноид, обладая более медленным темпом роста, как правило, не приводит к резкой декомпенсации дыхания. В некоторых случаях жалобы на одышку соответствуют приступам бронхиальной астмы, что обусловливается, по всей видимости, клапанным механизмом обтурации крупного бронха.

Несмотря на секрецию опухолью гормонов и биологически активных веществ карциноидный синдром наблюдается лишь у 1-5% больных и характеризуется жалобами на приступы жара или приливов крови к голове, шее, рукам; проявлениями бронхоспазма, диареи, дерматозов; в некоторых случаях – расстройствами сознания. У 2% больных также выявляется акромегалия, синдром Иценко-Кушинга.

*) Классификация заменяет термин «карциноид» на определения «эндокринная опухоль» и «эндокринная карцинома», однако для НЭО легких и бронхов термин «карциноид» сохранен как исключение.
См. также «Вестник Общества» № 10; 2010.– Нейроэндокринные опухоли. 1) Морфологическая и лабораторная диагностика.

С 2000-х гг. как для дифференциальной диагностики карциноидов, так и для контроля эффективности лечения все чаще применяются исследования специфических опухолевых маркеров: хромогранина А, нейронспецифической енолазы, фракции гликопротеиновых гормонов и др.

Хирургическое лечение по поводу бронхолегочного карциноида выполнено 217 пациентам МНИОИ. Согласно принятой нами систематизации карциноидных опухолей легких, высокодифференцированный тип (типичный карциноид) диагностирован у 120, умереннодифференцированный (атипичный) – у 45 и низкодифференцированный (анаплазированный) – у 52 больных. Регионарные метастазы (N+) выявлены в 3,0% наблюдений при типичном, в 17,5% – при атипичном и в 74,0% – при анаплазированном карциноиде. Преобладали органосохранные операции: лоб- и билобэктомии выполнены у 40,0%, лобэктомии с резекцией и пластикой бронхов – у 30,0%, сегментэктомии – у 4,0% больных. При центральном карциноиде у 14 пациентов выполнена изолированная резекция бронха(ов) с моно- или полибронхиальными анастомозами, т.е. сохранением непораженной паренхимы легкого.

Пятилетняя выживаемость соответствовала 81%, составив при типичном карциноиде – 100, атипичном – 90%. Отдаленные результаты при низкодифференцированном (анаплазированном) карциноиде мало-утешительны – более 5 лет жили лишь 37% пациентов (у которых не выявлялось метастазов в лимфоузлах). В 1990-х–2000-х гг. при типичном центральном карциноиде активно применяются эндобронхоскопические операции. Помимо восстановления проходимости дыхательных путей, устранения ателектаза/ обтурационной пневмонии, данный метод лечения может считаться радикальным при высокодифференцированном карциноиде с экзофитным типом роста, при отсутствии перибронхиального компонента и увеличенных внутригрудных лимфатических узлов.

Эндобронхоскопическое лечение нами проведено 32 пациентам трахео-бронхиальными карциноидными опухолями – высокодифференцированными (21), умереннодифференцированными (9) и низкодифференцированными (2). Поражение главного бронха наблюдалось у 21 больного, долевого – у 7, трахеи – у 3, а у одного пациента имелись первично-множественные карциноидные опухоли с локализацией в трахее и бронхах. Размер удаляемой экзофитной части опухоли соответствовал 0,5-6,0 см. Радикальное эндоскопическое лечение удалость выполнить 18 (56,2%) больным. Местный рецидив возник у одного пациента через 8 лет, ему повторно проведено эндобронхоскопическое лечение. Остальным 14 больным после эндоскопических воздействий выполнены органосохранные операции из трансторакального доступа.

2. Крупноклеточный нейроэндокринный рак легкого – это редкая высокозлокачественная морфологическая форма немелкоклеточного рака. Ее частота составляет 3%. Многие аспекты диагностики остаются нерешенными ввиду недостаточного числа наблюдений. Прогноз после хирургического лечения неблагоприятный – 5-летняя выживаемость значительно уступает продолжительности жизни при «классическом» крупноклеточном раке и других формах немелкоклеточного рака легкого.

Среди 178 больных морфологически верифицированным крупноклеточным раком легкого лишь у 12 (6,7%), по результатам гистоиммунохимического исследования операционного материала, диагностирован нейроэндокринный вариант; 1; 3 и 5-летняя выживаемость при этом составила 40; 10; и 0%.

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ, ОПРЕДЕЛЕНИИ ПРОГНОЗА НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ВНУТРИГРУДНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Смирнова Е.А., Горбунова В.А., Унгиадзе Г.В., Мачаладзе З.О., Кононец П.В., Орел Н.Ф.,
Алексеева Т.Р., Маркович А.А., Волова Н.А., Чекини А.К.
(РОНЦ им. Н.Н. Блохина)

В торакальном отделении РОНЦ в 1980-х – 2000-х гг. наблюдались 192 больных нейроэндокринными опухолями внутригрудной локализации. В 175 случаях новообразования локализовались в легких, в 17 – в вилочковой железе. Наблюдения нейроэндокринного крупноклеточного, а также мелкоклеточного рака в данном сообщении не рассматривались.

Нейроэндокринные опухоли легких

В 175 случаях новообразования локализовались в легких. Из них у 158 больных были диагностированы типичные, у 19 – атипичные карциноиды.

В отличие от типичного карциноида, атипичные нейроэндокринные опухоли легких характеризовались большими размерами и чаще локализовались в периферических отделах легочного поля. Эти опухоли отличали злокачественное (агрессивное) течение, раннее метастазирование в медиастинальные лимфатические узлы. Симптомы заболевания, как правило, появлялись за много лет до выявления опухоли.

При этом более чем у 30% пациентов заболевание протекало бессимптомно и диагностировалось случайно при профилактической флюорографии. При центральной локализации симптомы напоминали бронхообструктивный синдром (бронхиальную астму). Нарастание обструкции бронха сопровождалось ателектазом, пневмонией, кровохарканьем. Паранеопластические синдромы встречались редко.

Карциноидный синдром (приливы, этапное изменение окраски кожных покровов, бронхоспазм, диарея, схваткообразные боли и т.д.) проявлялся приблизительно у 2% больных. Появление вышеуказанных симптомов коррелировало с развитием отдаленных метастазов (прежде всего – в печени). АКТГ-эктопированный синдром встречался приблизительно в 5% случаев. В основе эктопической продукции АКТГ – выработка опухолью АКТГ-подобных веществ (рилизинг-гормоны, гормоны, подобные гипофизарным, СТГ, ТТГ, пролактин, гонадотропины, др.); в результате развиваются гиперплазия коры надпочечников и гиперкортицизм. Эти состояния обусловливали последующие клинические проявления заболевания. Для рутинной диагностики НЭО применялись хромогранин А и синаптофизин, 5-ОИУК.

Оценка злокачественности представляет значительные трудности для патологов, т.к. для этих опухолей не всегда пригодны критерии, обычно применяемые в онкоморфологии – митотический индекс, ядерный и клеточный полиморфизм, увеличение размеров ядрышек, инфильтративный рост и инвазия сосудов. Единственным достоверным подтверждением малигнизации является развитие метастазов.

Поиск морфологических критериев, касающихся определения экспрессии нейроэндокринных маркеров, а также индекса (скорости) пролиферации опухолевых клеток Кi-67, установление взаимосвязей между степенью злокачественности и степенью дифференцировки опухоли остаются наиболее актуальными проблемами.

Существенным фактором прогноза течения НЭО является степень злокачественности опухоли – низкая, промежуточная и высокая. Высокодифференцированные опухоли характеризуются низкой или промежуточной злокачественностью, а низкодифференцированные – высокой. Индекс пролиферации Кi-67 высокодифференцированных опухолей составляет 1-20%, а низкодифференцированных, таких как мелкоклеточный или крупноклеточный нейроэндокринный рак – 50-90%. При этом существенно отличаются по клиническому течению высокодифференцированные НЭО, которые даже при наличии метастазов прогрессируют очень медленно – от нескольких лет до десятилетий, и напротив, низкодифференцированные новообразования высокой степени злокачественности, со стремительной диссеминацией, устойчивые к лечению. Следует отметить, что индекс Кi-67 может меняться в пределах одной опухоли.

Важное прогностическое значение придается определению маркеров клеточной пролиферации – агрирофильных белков областей ядрышковых организаторов. Этими маркерами являются нуклеофозмин и нуклеонин. Показано, что при высоком уровне их экспрессии происходит неконтролируемый клеточный рост и злокачественная трансформация.

При нейроэндокринных поражениях легких оперированы 166 (86%) пациентов. Выполнялись преимущественно органосохраняющие операции – атипичные резекции (12), лоб- и билобэктомии (132), пневмонэктомии (15); в 7 случаях операции были ограничены эксплоративной торакотомией. Радикальные операции составили 90% случаев и обязательно дополнялись систематической медиастинальной лимфодиссекцией.

При типичном карциноиде поражение лимфоузлов соответственно индексу N1 и N2 диагностировано в 3,8 и 0,0% случаев. При атипичном карциноиде указанное поражение лимфоузлов выявлено в 26,1 и 39,2% наблюдений; отсутствие метастатического поражения лимфоузлов (N0) отмечено в 34,8% случаев. Наличие регионарных лимфогенных метастазов в сочетании с паранеопластическим синдромом усиливало неблагоприятный прогноз. Течение заболевания и результаты хирургического лечения, прежде всего, определялись вариантом опухоли. В целом, 5-летняя выживаемость в группе типичного карциноида составила порядка 90-100%, атипичного – 43,7%.

Нейроэндокринные опухоли вилочковой железы – достаточно редкая локализация новообразований.

В дифференциальной диагностике НЭО тимуса и истинных тимом обязательно применяется окраска на NSE, а также электронная микроскопия, позволяющая выявить ультраструктурные особенности опухоли (специфическую нейросекреторную зернистость). Электронная микроскопия более информативна и имеет большее прогностическое значение, чем стандартная световая микроскопия.

Нейроэндокринные опухоли тимуса обычно выявляются при профилактическом обследовании. Продолжительность заболевания от установления диагноза до начала лечения может достигать 4-9 лет. Клиническая симптоматика неспецифична (боль в груди, отдышка, лихорадка, др.), но может сопровождаться проявлениями медиастинального компрессионного синдрома и эндокринопатией: наблюдается синдром Иценко-Кушинга (в 25-30% случаев), эктопическая продукция АДГ, гипертрофическая остеоартропатия и синдром Итона-Ламберта. Описаны эндокринные нарушения в виде карциноидного синдрома. Первыми проявлениями опухолей могут стать метастазы в шейных лимфоузлах, костях, коже.

Обобщение опыта клиники Mayo позволило выделить три варианта клинического течения нейроэндокринных опухолей тимуса: 1) с повышением уровня АКТГ и развитием синдрома Иценко-Кушинга; 2) с проявлениями синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа (MEN-I), в сочетании с гиперпаратиреоидизмом и опухолью поджелудочной железы; 3) бессимптомное течение. Первая группа характеризовалась наихудшим прогнозом, хотя в клиническом течении заболевания в остальных группах также отмечена выраженная местная распространенность и наличие лимфогенных метастазов в 73% наблюдений. Агрессивность клинического течения НЭО тимуса подтверждалась выраженной макро- и микроинвазией в ткани средостения, а также отдаленными метастазами в 30% случаев.

Важно подчеркнуть, что при НЭО тимуса отсутствуют симптомы аутоиммунных заболеваний, таких, например, как генерализованная миастения. Нейроэндокринные опухоли тимуса характеризуются местными рецидивами (30-40%), частыми метастазами (в печень и легкие) несмотря на применения послеоперационной лучевой или химиотерапии. Особенно неблагоприятен прогноз при сочетании НЭО тимуса с новообразованиями других эндокринных желез (гипофиза, паращитовидных желез, поджелудочной железы, надпочечников).

Методом выбора в лечении нейроэндокринных опухолей тимуса является хирургический. Как и при других локализациях опухоли, прогностическую значимость представляют характеристики опухоли и ее распространенность на момент операции, а также радикальность хирургического вмешательства. Лучевая и химиотерапия самостоятельного значения не имеют и применяются либо с адъювантной целью, либо для симптоматического воздействия на неудалимую или рецидивную опухоль в случаях противопоказаний к хирургическому лечению.

Из 17 больных, наблюдавшихся в РОНЦ, оперированы 10; хирургическое лечение дополнялось лучевой терапией. В 7 случаях проводилась только лучевая и химиотерапия. Тимэктомии производились с обязательной систематической медиастинальной лимфодиссекцией.

Бронхиальные карциноиды
www.oncology.ru

Диагностика карциноида бронхов на КТ и МРТ снимках легких

Причины возникновения карциноида бронхов

  • Развитие карциноида не связано с курением.
  • Карциноид бронха составляет примерно 2% от всех злокачественных опухолей легкого и наблюдается несколько чаще у женщин.
  • Возраст больных составляет 30-60 лет
  • Карциноид бронха образуется из нейроэндокринных клеток слизистой оболочки трахеи и бронхов
  • Две формы:

«Типичная», отличающаяся низкой активностью (80-90% случаев) и обычно имеющая центральную локализацию (поражаются главный, долевой или сегментарные бронхи; локализация карциноида в трахее наблюдается редко)

  • Может быть эндо- и экзобронхиальным (опухоль по типу «айсберга»).

«Атипичная», характеризующаяся умеренной активностью (10-20% случаев)

  • Карциноид бронха локализуется в основном на периферии и может вызывать прикорневую лимфаденопатию.

Какой метод диагностики немелкоклеточного рака выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

Эффективен ли рентген легких при крциноиде бронхов

  • Карциноид бронха локализуется в прикорневой области или на периферии легкого, имеет четкие границы, может вызывать обструктивный ателектаз или постстенотическую пневмонию (типичный карциноид)
  • В 10% случаев измене­ния при рентгенологическом исследовании отсутствуют.

Что покажут снимки МСКТ грудной клетки при карциноиде бронхов

  • Идентичны данным рентгенографии
  • Выраженное контрастное усиле­ние
  • Изменения относительно специфичны только при типичной форме карциноида, имеющего центральную локализацию, — демаркация между эндо- и экзобронхиальным компонентами опухоли (бронх может быть расширенным)
  • Примерно в 30% случаев карциноида бронха отмечается обызвествление опухоли (при периферической локализации — реже)
  • Очаговые бронхоэктазы с задержкой слизи
  • Метастазы в лимфатические узлы при типич­ных карциноидах отмечаются примерно в 10% случаев, при атипичных — в 50%.

Зачем проводят ПЭТ при раке бронхов

  • ПЭТ с мечеными аналогами соматостатина, позволяющая получить изо­бражение опухоли по накоплению изотопа на соматостатиновых рецепто­рах, имеет чувствительность более 95%.

Отличительные признаки

  • К симптомам карциноида относится опухоль прикорневой области с четко очерченными границами, которая может вызвать обструкцию бронха с развитием ателектаза, постстенотической пневмонии и/или задержкой слизи.

а На обзорной рентгенографии грудной клетки, выполненной по поводу повторных приступов дыхательной недостаточности, существенных изменений не вы­явлено.

b На КТ выявлено сферическое эндобронхиальное образование в правом среднедолевом бронхе, которое, очевидно, формирует клапанную обструкцию.

(а) выполнялась несколько раз в свя­зи с рецидивирующей легочной инфекцией. Поскольку на несколь­ких рентгенограммах, выполнен­ных в разное время, были выявле­ны одни и те же изменения, была заподозрена эндобронхиальная опухоль;

при КТ (b) диагноз под­твердился. На поперечном срезе в правом среднедолевом бронхе видна опухоль, выступающая в его просвет, и инфильтрат в сегментах, которые аэрируются этим бронхом.

Клинические проявления

Типичная картина симптомов карциноида :

  • Кашель
  • Кровохарканье
  • Рецидивирующая пневмония и ателектаз (при типичном карциноиде)
  • Синдром Кушинга (синдром эктопической се­креции АКТГ)
  • Карциноидный синдром с метастазами в печень (редко).

Тактика лечения

  • Резекция легкого.

Течение и прогноз

  • При типичном карциноиде с низкой активностью: 5-летняя выживае­мость достигает 90%, если в регионарных лимфатических узлах нет ме­тастазов
  • Прогноз атипичного карциноида с умеренной активностью: 5-летняя выживаемость составляет 40-70%.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с карциноидом бронхов

Аденокистозный рак легкого

— Преимущественное поражение трахеи и главных бронхов

Мукоэпидермоидный рак

— Отдифференцировать при помощи методов визуализации невозможно

Карцинома легкого

— Курение — фактор риска

— Опухоль имеет нечеткие границы

— При плоскоклеточном раке отмечается кавитация

— При мелкоклеточном раке легкого отмечается лимфаденопатия

— Для аденокарциномы характерна «воздушная бронхиолограмма» в виде пузырьков

Гамартома

— Введение контрастного вещества вызывает слабое усиление опухоли

Бронхиальные карциноиды
mritest.ru

Как предотвратить образование карциноида легкого

    5 минут на чтение

Опухоли легких характеризуются симптомами, свойственными патологиям дыхательной системы. Причем первые признаки, указывающие на поражение органов, возникают на поздних этапах развития новообразования. Аналогичным образом проявляет себя карциноид легкого. Эта опухоль относится к числу раковых новообразований, требующих комплексного лечения.

Содержание

Определение понятия

Карциноид — это предраковая опухоль, состоящая из клеток эндокринной и нервной систем. Подобные новообразования чаще поражают желудочно-кишечный тракт. Такое распространение карциноидов объясняется тем, что наибольшая концентрация указанных клеток наблюдается в органах ЖКТ, а также бронхах и мочеполовой системы.

Предраковые опухоли нарушает синтез некоторых биологически активных соединений. При этом карциноиды способны самостоятельно вырабатывать гормоны, в том числе серотонин, калликреин, простаглаин и кинин.

50% опухолей имеет злокачественный характер.

По теме

Откачивание жидкости из легких

  • Наталья Геннадьевна Буцык
  • 5 декабря 2019 г.

Выделяют две формы карциноидом: типичный и атипичный. Первая относится к числу высокодифференцированным видам опухолей и характеризуется отсутствием некроза. Атипичный карциноид состоит из крупных клеток с выраженными ядрами.

Типичные новообразования преобразуются в раковые опухоли редко. Более опасными с точки зрения прогрессирования опухолевого процесса считаются атипичные карциноиды.

Ввиду того что рост образований чаще не сопровождается, чаще (в среднем у 74% пациентов) диагностируется мелкоклеточный рак легкого. Последний обычно выявляется у мужчин старше 60 лет. Прогноз при мелкоклеточном раке крайне неблагоприятный. Только 8% пациентов с такой опухолью живут более 5 лет.

Причины

Истинные причины появления карциноидов не установлены. Исследователи полагают, что спровоцировать рост опухоли в легком способно курение. Однако воздействие этого фактора не всегда вызывает появление предраковых новообразований.

Второй наиболее вероятной причиной появления карциноидов считается генетическая предрасположенность. В группу риска входят пациенты с синдромом множественной эндокринной неоплазии первого типа. Также возможно появление опухолей рассматриваемого типа при неройфиброматозе 1 типа. Это заболевание отличается тяжелым течением и характеризуется поражением кожи и дисфункцией нервной системы.

Риск развития карциноидов определяется полом и расой человека. Опухоли этого типа чаще формируются в легких у женщин и европейцев. Причины такого распределения не установлены.

Симптомы

Карциноид характеризуется смазанной клинической картиной. Симптомы, возникающие по мере роста опухоли, «маскируются» под патологии дыхательной системы. При поражении легких возникают:

  • затрудненное дыхание;
  • признаки пневмонии;
  • хронический кашель.

Бронхиальные карциноиды
onkologia.ru

Опухоль карциноидная

Новообразование, которое берет свое начало из энтерохромаффинных, гормонпродуцирующих клеток.

Факторы риска. Причина образования опухолей до конца не ясна. К факторам развития относят злоупотребление алкоголем, курение, работу в неблагоприятных условиях, контакт с химическими веществами.

Виды и формы . Опухоль бывает доброкачественной и злокачественной. Чаще всего доброкачественной оказывается карциноидная опухоль, диаметр которой не превышает 2 см. Злокачественные карциномы имеют размер более 2 см, склонны к метастазированию в лимфатические узлы и внутренние органы (печень, кости, легкие, кожа).

Чаще всего опухоль развивается в области тонкого кишечника, аппендикулярного отростка, прямой кишки. Редко – в толстой кишке, желудке, печени, в бронхах и легких. Реже – в других органах (яички, яичники и др.).

Клиническая картина. Опухоль растет очень медленно, поэтому длительное время протекает бессимптомно. При увеличении размера могут появиться жалобы на боли в животе и нарушение пищеварения. Возникает кишечная непроходимость из-за спаечного процесса в брюшной полости.

Так как опухоль является гормонпродуцирующей, в клинической картине заболевания имеются признаки повышенного количества гормонов (серотонина, гистамина, тахикининов, дофамина и др.). Заболевание быстро диагностируют при появлении карциноидного синдрома . Это комплекс симптомов, возникающих под влиянием гормонов. К нему относят:

Гиперемия кожных покровов в области головы и шеи;

Бронхоспазм, хрипы в легких;

Заболевания клапанного аппарата сердца.

Внимание! Отсутствие этих жалоб не говорит об отсутствии опухоли.

Диагностика. Чаще всего карциноид диагностируется случайно, при проведении эндоскопических манипуляций по поводу других заболеваний. Позволяют обнаружить карциноидную опухоль следующие исследования:

Колоноскопия, ректороманоскопия (в толстом кишечнике);

Рентгенография с контрастом (тонкий кишечник).

Анализ крови на гормоны,

Суточный анализ мочи.

Диагноз ставится на основании биопсии тканей и микроскопического исследования.

Лечение. Основной метод – оперативное удаление. Если карциноид располагается в труднодоступных местах, то иногда возможна выжидательная тактика. Опухоль растет очень медленно, поэтому пациенты долго могут вести прежний образ жизни.

При небольших размерах опухоли, после операции наступает полное выздоровление.

Если опухоль злокачественная, то операция проводится в больших объемах. При наличии метастазов проводится лучевая терапия или химиотерапия. Также используют метод эмболизации печеночной артерии при наличии поражения печени. Для уменьшения карциноидного синдрома пациенты принимают специальные препараты.

navigator.mosgorzdrav.ru

Хирургическое лечение атипичного и типичного карциноида легкого

Карциноид легкого — группа легочных новообразований нейроэндокринной природы, имеющих злокачественный характер. При этом карциноидные опухоли чаще всего длительно протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно.

Из всего количества опухолей легких на долю карциноидных приходится примерно 1-6%. Из них только 10% случаев приходится на атипичные формы.

Чаще всего карциноидные опухоли располагаются в субсегментарных бронхах — 80-85% случаев. Реже в главном или долевых бронхах — 10-15% или на периферии легкого — 10-15%.

Типы карциноида легкого

Карциноид легкого может быть двух типов — типичный и атипичный.

  1. Типичные карциноидные опухоли легких представляют собой наиболее хорошо дифференцированный и наименее биологически агрессивный тип легочных злокачественных новообразований. Эти опухоли характеризуются медленным ростом и редко имеют тенденцию к метастазированию.
  2. Атипичный карциноид — более агрессивная опухоль как с точки зрения морфологии (более инвазивный рост), так и с точки зрения клинической картины. Эти опухоли характеризуются быстрым ростом и относительно ранним началом метастазирования.

Долгое время карциноид легкого вследствие особенностей морфологии и течения его типичных форм принято было относить к доброкачественным опухолям с возможностью малигнизации (озлокачествления). Однако современные исследования убедительно доказали ошибочность этого подхода. И сегодня европейская онкология однозначно относит все формы карциноида легкого к злокачественным опухолям.

Своевременно начатое адекватное лечение обеспечивает при типичных карциноидах пятилетний уровень выживаемости около 95%, при атипичных карциноидах этот показатель составляет около 60%.

Примерно в 2% случаев течение карциноида легкого осложняется развитием карциноидного синдрома — массированного выброса биологически-активных веществ (серотонин, брадикинины и т.д.). Карциноидный синдром отмечается, как правило, при больших карциноидах или при обширном метастазировании процесса.

Хирургическое лечение карциноида легкого в Европе — типы операций

Хирургическая резекция — основной вид лечения карциноидных опухолей легкого.

В зависимости от типа и размеров опухоли используются различные формы резекции. Еще несколько лет назад, когда карциноид легкого было принято относить к условно-доброкачественным опухолям, оперативное вмешательство сводилось к иссечению только самой опухоли — и то обычно лишь тогда, когда таковая располагалась в просвете крупных бронхиальных структур.

В настоящее время понимание злокачественной природы карциноидных опухолей и их высокой биологической активности обуславливает радикальный подход к их удалению, аналогичный таковому при первых стадиях рака легкого. Наиболее часто сегодня в Европе прибегают к лобэктомии (удаление доли легкого).

При очень обширных поражениях иногда может понадобиться радикальная билобэктомия (удаление двух долей) или пневмонэктомия (удаление легкого целиком), но подобное встречается в крайне редких случаях.

Напротив, за счет своевременной диагностики, операции при карциноиде легкого в Европе все чаще сводятся к сегментэктомии или клиновидной резекции. Кроме того, различные эффективные паренхиматозно-бронхопластические процедуры, включая резекцию участка бронха, также используются онкологами в Европе с хорошими долгосрочными результатами.

Операции при карциноиде легкого в Бельгии — подходы и методы

Поскольку все легочные карциноидные опухоли сегодня рассматриваются как злокачественные новообразования — хирургическая резекция представляет собой приоритетный метод их лечения. Причем резекция (при отсутствии противопоказаний) должна осуществляться в полном объеме и обязательно сопровождаться удалением регионарных лимфоузлов.

Резекция опухоли на уровне клиновидной резекции, сегментэктомии и лобэктомии при карциноиде легкого обычно выполняется в европейских онкологических центрах с использованием торакоскопической резекции. Классическая торакотомическая резекция используется только при лечении атипичного карциноида с агрессивным течением и подозрением на метастазирование. Кроме того, в некоторых случаях используется микроинвазивное вмешательство — бронхоскопическая резекция.

Торакоскопическая резекция

Это основной вариант оперативного вмешательства при карциониде легкого. Она показана практически во всех случаях типичного карциноида и при условии своевременной диагностики во многих случаях атипичного карциноида. Операция выполняется через два небольших разреза размером 8-15 мм. В разрез вводится эндоскоп, через который под визуальным контролем хирург удаляет опухоль вместе с участком бронха, а иногда и паренхимы легкого. Операция сопровождается обязательной лимфодиссекцией.

В сравнении с классической торакотомической операцией такой вариант лучше переносится и обеспечивает более короткий восстановительный период.

Бронхоскопическая резекция

Операция выполняется без разрезов на коже через бронхоскоп. Этот вид хирургического вмешательства играет роль дополнительного метода и используется в следующих случаях:

  • предоперационное устранение симптоматической бронхиальной обструкции при закупорки опухолью просвета бронха на период до основной операции;
  • частичное удаление опухоли у пациентов с прямыми противопоказаниями для торакоскопического вмешательства;
  • диагностическое удаление части опухоли для последующего подробного анализа и определения необходимого типа основной операции.

Вариант бронхоскопической резекции с использованием Nd-YAG лазера в настоящее время в Бельгии считается нецелесообразным, поскольку в этом случае при испарении лазером теряется ценный материал для детального анализа типа опухоли. Гистологический анализ с определением точного типа новообразования важен для разработки тактики послеоперационного лечения и имеет важное прогностическое значение.

Преимущества проведения операции при карциноиде легкого в Бельгии

►Приоритет щадящим операциям . В Бельгии широко используется принцип разумной достаточности в онкохирургии. То есть, если существует возможность вместо удаления доли легкого удалить только сегмент — будет сделана именно такая операция. В результате пациент сохраняет больший объем легких после вмешательства, что положительно сказывается на качестве жизни.

►Малоинвазивные методики .При проведении операции выбирается наиболее щадящий метод из всех возможных. В результате сокращается время пребывания в стационаре и восстановительный период в целом.

►Разумные цены. В Бельгии — в отличие от соседних стран — стоимость операции не влияет на размер гонорара хирурга. Поэтому тут не поднимают цены искусственно, для извлечения личной материальной выгоды. В результате стоимость операции при карциноиде легкого в Бельгии на 30-40% ниже, чем в Германии или Франции.

Клиники Бельгии, в которых успешно проводят операции при карциноиде легкого

  • Институт онкологии и гематологии имени Короля Альберта II при Университетской клинике Сен-Люк;
  • Онкологический центр Жюля Борде;
  • Университетский Клинический центр имени Жоржа Брюгманна;
  • Клиника Эдит Кавель.

Бронхиальные карциноиды
belhope.ru

Понравилась статья? Поделиться с друзьями: